内蒙古自治区关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见（内政发〔2016〕122号）

各盟行政公署、市人民政府，自治区各委、办、厅、局，各大企业、事业单位：

　　为了有效整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)制度和新型农村牧区合作医疗(以下简称新农合)制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，推动医疗保险事业可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》，结合我区实际，现就建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出如下意见。

　　一、基本原则和目标任务

　　(一)基本原则。

　　坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，促进医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；坚持筹资待遇相关联、权利义务相对等，实现城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；坚持医疗、医保、医药“三医”联动；坚持基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度有效衔接；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保医保基金安全平稳运行；坚持总体规划、统筹城乡、整合资源、提高效率，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

　　(二)目标任务。

　　整合城镇居民医保和新农合资源,建立统一的城乡居民基本医疗保险管理体系，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”，建立起符合区情、统筹城乡、惠民高效、公平可及的城乡居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。2017年1月1日，各统筹地区实行统一的城乡居民基本医疗保险制度。

　　二、参保范围和统筹层次

　　(一)参保范围。

　　在自治区行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村牧区居民、城镇非从业居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、国家和自治区规定的其他人员，应参加统筹地区城乡居民基本医疗保险。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

　　建立自治区内异地参保制度，在区内非户籍地取得自治区居住证的城乡居民，可自愿选择户籍所在地或居住地参保，享受与居住地参保人员相同的医疗保险待遇。参保地盟市、旗县(市、区)财政应比照本地参保人员标准给予补助。在户籍地已参保的人员可通过办理医保关系转移接续手续实现在居住地参保。

　　(二)统筹层次。

　　城乡居民基本医疗保险实行盟市级统筹，以盟市为单位统一筹资方式、待遇政策、基金管理、服务监管、经办流程和信息管理。积极探索自治区级统筹。

　　三、基金筹集

　　在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。

　　(一)基金征缴。

　　城乡居民基本医疗保险基金按照个人缴费、政府补助相结合为主的筹资方式筹集，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹区域内统一筹资、待遇支付标准，建立正常调整机制。可以个人、家庭或学校(幼儿园)为单位参保缴费。城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年预缴费制度，每年9月至次年2月为缴费期，收缴下年度个人参保费用。

　　地税部门负责城乡居民基本医疗保险费的征缴工作，具体征缴办法由地税部门会同有关部门另行制定。苏木乡镇人民政府、街道办事处及其下辖嘎查村委会、居民委员会协助地税部门做好辖区城乡居民医疗保险费代收代缴工作。基层劳动保障站(所)、苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室协助开展政策宣传、咨询查询等服务。鼓励有条件的地区实行社会保障卡代扣的缴费模式。

　　(二)财政补助。

　　自治区财政补助标准和转移支付方式由自治区人民政府根据经济社会发展情况适时调整。各级人民政府要将城乡居民基本医疗保险补助资金纳入年度财政预算安排，并按照国家和自治区有关规定确保财政补助资金及时足额拨付到位并转入基金专户。

　　在国家规定的财政补助资金中，除中央财政补助外，自治区按各地财力分类分档给予补助。2016年自治区补助基数为一类地区43元、二类地区60元、三类地区77元，以后每年在此基础上，对当年增加部分，一类地区补助30%、二类地区补助50%、三类地区补助70%，其余部分由盟市、旗县(市、区)财政分级承担。地区财力分类，按自治区财政专项转移支付地区分类确定。

　　(三)个人缴费。

　　逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的动态调整机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。统一城乡居民基本医疗保险制度后，具备条件的统筹地区可统一确定个人缴费档次。暂不具备条件的可分别确定两个缴费档次，实行不同的待遇水平。城镇居民原则上应选择标准高的档次缴费，农村牧区居民可自愿选择其中一个档次缴费，2至3年内实现缴费标准和待遇水平的全部统一。

　　享受最低生活保障的居民、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等，参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分，由地方人民政府予以补贴，补贴标准按照原政策执行。符合政策规定的建档立卡贫困人口，参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，由财政给予补贴。特困人员、纳入特困人员救助供养范围的儿童参保费用，由地方人民政府给予全额资助。

　　(四)新生儿参保。

　　新生儿父母任意一方参加自治区内基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿出生前在父母任意一方参保地办理参保登记手续，即视同新生儿参加城乡居民基本医疗保险，免缴当年参保费用，发生的医疗费用可通过登记地城乡居民基本医疗保险基金予以报销，次年以新生儿本人身份缴费参保。

　　四、医疗保险待遇

　　各地区要确保城乡居民基本医疗保险总体待遇水平不降低，并逐步建立与经济社会发展相适应的医疗保险待遇动态调整机制，逐步提高城乡居民医疗保险保障水平。大力推广应用蒙医药中医药和蒙医中医适宜技术，并向蒙医中医倾斜政策。

　　(一)门诊统筹。

　　各地区要逐步建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，门诊统筹包括普通门诊和门诊特慢病等。根据基金总量合理确定门诊就医人数占比、起付标准、支付比例以及最高支付限额等指标。普通门诊支付比例不低于50%。苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、城市社区卫生服务中心(站)可作为门诊统筹协议管理医疗机构，为参保居民提供门诊就医服务。

　　(二)住院保障。

　　各统筹地区政策范围内住院医疗费用平均支付比例保持在75%左右，最高支付限额要达到当地城镇居民人均可支配收入的6倍以上。合理控制目录外费用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例的差距，建立待遇水平与缴费标准相衔接的动态调整机制。将参保城乡居民生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，享受分娩财政补助政策的，其财政补助后剩余生育医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按规定报销。积极推行分级诊疗管理，适当拉开不同层级医疗机构住院统筹基金起付标准和支付比例差距，实行向上转诊提高自付比例，提高幅度一般不低于5%，引导城乡居民在基层医疗机构就医就诊。

　　(三)大病保险。

　　各地区要按照《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(内政办发〔2015〕102号)规定，突出“保大病”原则，加强与商业保险公司的合作，通过政府交易平台选择商业保险公司，建立健全城乡居民统一的大病保险制度，逐步提高筹资标准和待遇水平，大病保险待遇向困难患者和大病患者倾斜。引导和鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险、大病保险相衔接的商业保险产品，参与经办意外伤害医疗保险等业务，共同构建多层次保障体系，切实减轻参保居民的大病医疗费用负担。

　　(四)健康扶贫。

　　落实国家和自治区健康扶贫工程有关政策，对符合健康扶贫工程相关政策规定的人员在住院报销、门诊统筹和大病保险等方面实行政策倾斜。在做好最低生活保障家庭成员、特困人员医疗救助的基础上，逐步将低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者纳入医疗救助和重特大疾病医疗救助范围。最低生活保障家庭成员和特困人员，在协议管理的医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类商业补充医疗保险报销后，个人负担的费用在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。

　　五、医保管理和经办服务

　　(一)统一基本医疗保险目录。

　　城乡居民基本医疗保险实行全区统一的基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，由自治区人力资源社会保障厅依据国家规定会同有关部门制定，并建立动态调整机制。

　　(二)医保关系转移接续。

　　进一步完善基本医疗保险关系转移接续办法，做好管理服务工作，实现不同医保制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接，保障参保居民跨统筹地区或跨制度转移基本医保关系的合法权益。基本医疗保险关系转移接续具体办法由统筹地区制定。加快推进和完善区内异地就医直接结算，依托国家异地就医直接结算平台，2017年底前建立跨省异地就医直接结算机制。

　　(三)医保服务机构管理。

　　各统筹地区要根据城乡居民基本医疗保险管理服务的实际和参保人员就医需要，合理确定本统筹地区协议管理的医药服务机构，不断完善协议管理，加强日常监督检查，实行动态管理，全面推进智能监控管理，做到宽进、严管、劣退。建立城乡居民基本医疗保险信用等级评定制度，纳入协议管理的医药机构、医保执业医师、医保经办机构和参保居民应规范参与城乡居民基本医疗保险管理和服务，自觉履行诚信义务。

　　(四)推进付费方式改革。

　　各地区、各有关部门要按照全区医药卫生体制改革统一部署，推进分级诊疗、签约服务、日间手术、临床路径等医改政策的落实。全面推行总额预算付费管理下的按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费等支付方式改革，完善医疗机构补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。鼓励经办机构与协议管理的医疗机构开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。

　　(五)加强信息化建设。

　　按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的原则，整合城乡居民基本医疗保险信息网络和数据资源，逐步建立全区统一的城乡居民基本医疗保险信息系统，加快建立覆盖全区各盟市、旗县(市、区)、苏木乡镇(街道办事处)、嘎查村(社区)的服务网络，做好城乡居民基本医疗保险信息系统与医疗救助、大病保险、疾病应急救助、商业补充医疗保险、协议管理的医药机构等信息管理平台的互联互通，逐步实现“一站式”信息交换和直接结算。全面开展第二代社会保障卡制发和应用工作，已经发放的居民健康卡可以与社会保障卡并行使用，逐步与社会保障卡互通融合。

　　六、基金管理和监督

　　(一)统一基金管理。

　　将城镇居民医保和新农合基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，基金管理执行国家统一的财务制度、会计制度和预决算管理制度。城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民住院、门诊统筹和购买大病保险等支出，不得用于支出经办机构工作经费等。基金纳入财政专户，独立核算，实行“收支两条线”，任何单位和个人不得挤占挪用。各级人民政府要加大对经办机构的经费保障力度，由政府另行安排资金的公共卫生服务项目、特殊人群福利待遇等，不得从城乡居民基本医疗保险基金中支付。

　　(二)提高基金使用效率。

　　城乡居民基本医疗保险基金预算和决算按国务院社保基金预算管理相关文件规定程序编制、审批。合理控制基金结余率，当年结余原则上控制在当年基金收入总额的15%以内。要在完善医保基金总额预算管理的基础上，合理分配基金支出结构，扣除必要的结余，门诊支出基金所占比例控制在当年基金支出的15%以内。

　　(三)加强基金监督。

　　建立风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。各盟行政公署、市人民政府要制定基金监督办法，成立由政府部门、人大代表、政协委员、协议管理机构、参保居民、专家等参加的城乡居民基本医疗保险基金监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。人力资源社会保障部门要对基金的收支、管理和投资运营情况进行检查，定期向社会公布基金收支使用情况。各级财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督。（www.wfi03.com）

　　七、组织领导

　　建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是全面深化改革的重要内容，各级人民政府要高度重视，切实加强组织领导，周密部署，明确责任，抓好落实，确保工作平稳、有序推进。各有关部门要从全局出发，各司其责，通力合作，确保新制度平稳运行。进一步完善联合工作机制，建立工作调度和定期通报制度，协调解决新制度建立与运行中出现的新情况、新问题，重大问题及时向自治区人民政府报告。

　　各地区、各有关部门要积极推动“三医联动”，充分发挥医保在医疗、医药资源合理配置与科学使用中的杠杆作用，逐步建立起权责一致、共同促进的管理体制。自治区人力资源社会保障厅负责管理全区城乡居民基本医疗保险工作。统一基本医疗保险行政管理和业务经办机构职能，各盟市、旗县(市、区)人力资源社会保障部门负责本地区城乡居民基本医疗保险的具体管理和业务经办工作，要整合现有城镇居民医保、新农合经办资源，加强经办机构建设，完善内外部监督制约机制，加强业务培训和绩效考核，合理配置资源，优化队伍结构，提升业务技能，实现精细化管理，为群众提供规范、优质、高效、便捷的服务。各级卫生计生行政部门要加强对医疗机构的管理工作，进一步规范医务人员诊疗行为，重点加强对用药、耗材、大型医学检查等行为的监管。强化医疗机构内控制度，提高内部运行效率，建立医疗机构和医务人员规范诊疗行为的内在激励机制，有效控制医疗费用不合理过快增长。

　　各地区、各有关部门要利用各种宣传媒体加强正面宣传和舆论引导，注重宣传建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的重要意义，及时准确解读政策，积极回应公众关注，合理引导社会预期，努力营造良好氛围。

　　各统筹地区应依据本意见制定具体实施细则。原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村牧区合作医疗制度与本意见规定不一致的，以本意见为准。