深圳专属医疗险保障范围

【导语】：专属医疗险的保障范围包括住院费用保障、特药费用保障、质子重离子医疗费用保障和重疾津贴等，具体的细节见正文补充。

专属医疗险产品种类分为两类：一类是医疗费用报销型的“专属团体医疗险”，另外一类是重大疾病定额给付型的“专属重大疾病保险”。目前先推出的是“专属团体医疗险”，已于2020年9月1日正式销售;而“专属重大疾病保险”还在开发审批过程中，未来将适时推出。

1、住院费用保障

2、特药费用保障

3、质子重离子医疗费用保障

4、重疾津贴

具体范围及报销内容如下：

在本合同有效期内，除等待期期间依据约定外，保险公司承担以下保险责任：

(一)住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金

被保险人在保险期间内因遭受意外事故或因疾病，经医院确诊必须住院治疗的，保险公司就其在住院期间及住院前七日(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)门诊急诊治疗期间实际发生的、符合深圳市社会保险行政部门规定的基本医疗保险支付范围内的合理医疗费用按以下标准给付保险金：

1、若住院费用先已经过深圳市基本医疗保险及深圳市重特大疾病补充医疗保险报销的，与深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇一责任共用1万元年免赔额，对剩余部分合理医疗费用按100%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金，最高赔付限额300万元/年;

2、若住院费用未经过深圳市基本医疗保险报销且未经过深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗保险报销的，在扣除1万元年免赔额后，对剩余部分合理医疗费用按60%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金，最高赔付限额300万元/年;

3、若住院费用已经过深圳市基本医疗保险报销或已经过深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗保险报销，但未经深圳市重特大疾病补充医疗保险报销的，在扣除1万元年免赔额后，对剩余部分合理医疗费用按30%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金，最高赔付限额300万元/年。

本责任免赔额不与其他责任共用，不符合本责任赔付范围的费用不可计入本责任的免赔额。

(二)基本医疗保险特定药品医疗费用保险金

被保险人在保险期间内发生疾病，且经保险公司指定或认可的医生诊断其需使用符合深圳市医疗保障行政部门公布的《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》(以下简称药品目录)中的特定药品，对其在保险期间内在保险公司指定的医院或药店实际支出的、符合深圳市医疗保障行政部门公布的药品目录中的特定药品费用按以下标准给付保险金：

1、若已经过深圳市重特大疾病补充医疗保险报销的，在扣除1万元年免赔后，对剩余部分药品费用按100%比例给付基本医疗保险特定药品医疗费用保险金，最高赔付限额300万元/年。

2、若未经深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇二报销的，则药品费用先扣除70%(该扣除部分不计入免赔额),扣除限额为15万元/年，剩余部分再扣除1万元年免赔额后，按100%比例给付基本医疗保险特定药品医疗费用保险金，最高赔付限额300万元/年。

特定药品需符合药品目录的药品使用限制的，药品使用限制包含支付限制范围、剂型等。不符合药品使用限制的被保险人，保险公司不承担给付基本医疗保险特定药品医疗费用保险金责任。

药品目录中的已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或《国家医保谈判准入药品名单》范围内的药品费用已经深圳市基本医疗保险报销或已经过深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗保险报销的，不纳入该项保险责任支付范围;药品目录中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入该项保险责任支付范围。

本责任免赔额不与其他责任共用，不符合本责任赔付范围的费用不可计入本责任的免赔额。

(三)补充特定药品医疗费用保险金

被保险人在保险期间内发生疾病，且经保险公司指定或认可的医生诊断其需使用附表《补充特定药品医疗费用保险金药品目录》(以下简称补充药品目录)中约定的药品，对其在保险期间内在保险公司指定的医院或药店实际支出的、符合附表补充药品目录中约定的药品费用，在扣除1万元年免赔后，对剩余部分药品费用按100%给付比例给付补充特定药品医疗费用保险金，最高赔付限额300万元/年。

药品需符合补充药品目录的支付限制范围，不符合药品支付限制范围的，保险公司不承担补充特定药品医疗费用保险金责任。

药品目录中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入该项保险责任支付范围。

本责任免赔额不与其他责任共用，不符合本责任赔付范围的费用不可计入本责任的免赔额。

(四)住院基本医疗保险支付范围外医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金

被保险人在保险期间内因遭受意外事故或因疾病，经医院确诊必须住院治疗的，保险公司就其在住院期间及住院前七日(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)门诊急诊治疗期间实际发生的、符合深圳市社会保险行政部门规定的基本医疗保险支付范围外的合理医疗费用按以下标准给付保险金：

1、若本次住院费用先经过深圳市基本医疗保险报销或先经深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗保险报销的，则在扣除1万元年免赔额后，对剩余部分按100%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围外医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金，最高赔付限额300万元/年。

2、若本次住院费用未经深圳市基本医疗保险报销且未经过深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗保险报销的，则在扣除1万元年免赔额后，60%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围外医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金，最高赔付限额300万元/年。

本项责任不包括基本医疗保险特定药品医疗费用保险金责任与补充特定药品医疗费用保险金责任中特定药品费用。

本责任免赔额不与其他责任共用，不符合本责任赔付范围的费用不可计入本责任的免赔额。

(五)质子重离子医疗费用保险金

被保险人在保险期间内，经医院确诊为自出生以来初次罹患恶性肿瘤，在本合同约定的质子重离子医院治疗期间所发生的质子重离子医疗费用，保险公司按100%给付比例在给付质子重离子医疗费用保险金，最高赔付限额100万元/年。

上述(一)至(五)项保险责任的累计给付金额以300万元/年保险金额为限。

在本合同保险期间内，被保险人不论一次或多次因遭受意外事故或因疾病，经医院确诊必须住院治疗、门诊急诊治疗或产生特定药品医疗费用支出的，保险公司按照各项保险责任的约定给付各项医疗费用保险金，但累计给付金额以本合同所载的保险金额为限。对被保险人的一项或多项保险责任的累计给付金额达到本合同所载的保险金额时，保险公司对该被保险人的上述(一)至(五)项保险责任终止。

保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的，保险公司继续按上述约定承担被保险人住院期间所发生的保险责任范围内的医疗费用支出至保险期满后第30日止。但累计给付金额达到本合同所载保险金额时，我们对该被保险人的上述(一)至(五)保险责任终止。

(六)恶性肿瘤放疗化疗关怀津贴保险金

被保险人在保险期间内，经医院确诊为自出生以来初次罹患恶性肿瘤，并进行化学疗法或者放射疗法治疗的，保险公司给付1万元恶性肿瘤放疗化疗关怀津贴保险金，对该被保险人的该项保险责任终止。同一被保险人该项保险责任仅能获赔一次。