江西省九江市医疗保险改革让参保人员享受更多实惠

近年来，九江市基本医保参保率稳定在95%以上，职工基本医保的参保人数稳定在60万人以上，居民基本医保的参保人数稳定在79万人以上，基金运行保持平稳，当期收支基本平衡。

提高参保人员待遇

九江市人社局通过统一省市县药品目录，将部分特药和医疗康复项目纳入报销范围，让参保人员享受到医保政策带来的更多实惠。

今年，江西省人社厅对药品目录进行了调整，为实现省市县三级统一，该市抽调业务骨干和信息方面专家，将目前执行的药品目录和2015版省药品目录进行比对调整。从今年7月起，该市执行全省最新版的药品目录，用药与省里不再有差别。该局将4家综合医院和1家定点药店定为特药两定单位，将五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围。为确保这项工作顺利开展，该局在发文前组织特药定点医疗机构、定点药店、医保经办机构协商沟通，发文后组织市医保局举办专门的业务经办培训会。

为进一步减轻患者负担，该市人社局参照部省相关规定，将运动疗法、偏瘫肢体训练等9大医疗康复项目纳入报销范围，并对支付标准，适用人群及条件，康复医疗机构定点资质申报、准入与退出，康复医疗机构监督检查等做了明确规定。“这个政策真是我们慢性病患者的福音！跟您算笔账，偏瘫肢体综合训练，每天可报销2次，每次30元，支付期为不超过3个月，这样算下来我们最多可以少掏5400元，这对咱老百姓来讲，是不少钱哪！”偏瘫患者小陈说。

确保医保基金安全

通过成立社保基金监委会、推行驻院代表制、加强“两定”机构管理，九江市人社局为医保基金安全运行保驾护航。

该市成立了由政府分管领导任监委会主任，同级有关部门负责人为成员的社保基金监委会。全市医保基金严格落实收支两条线封闭管理，坚持“以收定支、保障适度、收支平衡”原则，严格执行《社会保障基金财务会计制度》，做到了“三专”：专户管理、专帐核算、专款专用。“我们每年都会联合财政、审计等部门开展医保基金专项审计与检查活动，增强基金使用的透明度，及时纠正各类违规行为，确保基金高效平稳运行。”该局基金监督科长汪洋说。

在充实政府机构力量的同时，该局还引入第三方力量保障基金安全。2013年，该局探索与承担城镇职工大病统筹保险的商业保险公司共同选派驻院代表进驻市直医疗保险定点医疗机构，对参加城镇职工医疗保险的就医人员，开展医疗保险政策宣传、业务经办指导和医疗费用管理。“通过推行驻院代表制，借助驻院代表的实时稽查，为医保基金安全上了一道保险杠。”该局医保科长王海健说。

此外，该局通过加强对“两定”单位医保工作分级管理和专项检查，从源头上确保基金安全。今年1月，开展了定点医疗机构分级评定管理工作。经江西省人社厅审批，九江有两家医院被评为AA级定点医疗机构，8家医院获A级定点医疗机构。今年6月，开展了全市定点零售药店专项检查，重点检查定点药店是否存在销售生活用品、为非定点药店刷机记账、串换药品、空刷套现等违规医保服务行为。王海健向记者介绍：“通过采取现场查看与平时暗访、市本级与三个区相结合的方式开展检查，对存在违规行为的定点药店严格按政策规定进行处罚。”

改革医保经办模式

为统一政策标准，提高经办效率，该局多次召开会议专题研究，深入省厅、各地市及县区调研，决定从2014年1月起实施社会保险 “统征分付”经办模式改革。该局通过市县分步开展、事前评估防范风险、市本级整合分步推进等举措顺利推进该项改革。

从去年5月起，该市市本级社会保险经办正式运行新的经办模式。一是五大险种参保缴费统一由市社保局集中办理，基金征缴实现了“参保登记、基数核定、费用征缴、缴费记录”四统一，业务办理实现了“一个机构征收、一个平台共享、一个窗口对外”。参保对象无需多头跑路，多头对账，同时也堵住了一些不良单位选择性参保而侵害职工权益的漏洞。二是各险种待遇实现了分险种支付。养老保险待遇支付由市社保局经办，医疗、工伤和生育保险的待遇支付由市医保局经办，失业保险待遇支付由市就业局经办。

去年10月，在市本级改革成功的基础上，该市人社局在全市各地推广社会保险“统征分付”经办模式。截止今年1月底，全市各地的五项社会保险参保征缴和待遇支付全部实现统一参保征缴，分险种进行待遇支付。

稿人：与此同时，该局按照人社部关于社会保障服务中心建设的要求，不断规范医保服务大厅建设。全市各级医保经办大厅设立了政策咨询台、服务监督台、公示栏、医保信息查询系统，规范办事流程，公开办事程序，并实行首问负责制、AB岗制、限时办结制，业务经办能力不断提升