甘肃省武威市关于印发城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知

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关于印发武威市城镇职工基本医疗保险

市级统筹实施办法的通知

各县、区人民政府，市政府各部门、各单位，中央、省属在武单位：

《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府同意，现予印发，请遵照执行。

武威市人民政府办公室

2017年3月2日

武威市城镇职工基本医疗保险

市级统筹实施办法

第一章 总 则

第一条为完善全市城镇职工基本医疗保险制度，构建以城镇职工基本医疗保险为主，大额医疗互助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和商业保险为补充的多层次医疗保险制度体系，规范基本医疗保险管理，提高统筹层次，增强医疗保险基金抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省医疗保险体系建设有关规定，结合全市经济社会发展实际，制定本办法。

第二条城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，在“统一政策、统一标准、统一基金调剂使用、统一管理”基础上，基本医疗保险基金由统一管理、分级征收逐步过渡到市级统收统支。市级风险调剂金预算控制、调剂使用。

第三条城镇职工基本医疗保险应遵循以下原则：

（一）基本医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；

（二）基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；

（三）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

（四）基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。

第四条市人力资源和社会保障行政部门（以下简称社会保障行政部门）负责全市城镇职工基本医疗保险管理工作。县区社会保障行政部门负责本县区行政区域内城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县区社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第二章 参保范围

第五条城镇职工基本医疗保险参保范围和对象：

（一）城镇各类用人单位及其从业人员（包括与之建立劳动关系或形成事实劳动关系6个月以上的农民工）和退休人员（含符合国发〔1978〕104号文件规定的退职人员）；

（二）其他依法成立的组织及其职工和退休（职）人员；

（三）各类灵活就业人员（包括：自主创业、自谋职业人员；以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员；无雇工的城镇个体工商户）。

本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员，离休干部，二等乙级以上革命伤残军人不适用本办法。

第六条城镇职工基本医疗保险参保登记、变更和注销，按照《社会保险登记管理暂行办法》等相关规定执行。

第三章 基金筹集

第七条城镇职工基本医疗保险基金缴费标准：

（一）城镇职工基本医疗保险基金。城镇职工基本医疗保险以自然年度计算缴费年限，保险费由用人单位和职工个人按上年度职工工资总额的8%缴纳，其中：单位缴纳6%，职工个人缴纳2%。

在职职工缴费工资总额低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的，按全省上年度在岗职工月平均工资的60%确定缴费基数；高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的，按全省上年度在岗职工月平均工资的300%确定个人缴费基数。

各类灵活就业人员以全省上年度在岗职工月平均工资的60%为基数，按6%的比例缴费。

（二）大额医疗互助基金。大额医疗互助基金按每人每年100元的标准建立，其中个人缴纳40元，在个人账户中扣缴；单位缴纳60元，与基本医疗保险费同时缴纳。

（三）公务员医疗补助基金。公务员医疗补助基金由用人单位缴纳，缴费标准为：在职人员为本人上年度工资总额的3%,退休人员为上年度退休金总额的3%。用人单位在缴纳城镇职工基本医疗保险费时，一并缴纳公务员医疗补助基金。

（四）用人单位因宣告破产、撤销、解散或其他原因终止的，必须为距离法定退休年龄不足5年的职工和退休（职）人员一次性预留距平均预期寿命期间的医疗保险费，合计缴费年限不得少于15年；预留基本医疗保险费基数按单位上年度缴费基数的10%递增计算。

（五）用人单位因各种原因漏报，需补缴基本医疗保险费的，缴费基数应以补缴时上年度本人实际工资总额为基数，低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的，以全省上年度在岗职工月平均工资的60%为基数；高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的，按全省上年度在岗职工月平均工资的300%确定缴费基数。

第八条城镇职工基本医疗保险费用按以下办法缴纳：

（一）属财政统发工资的国家机关、人民团体、全额拨款事业单位及职工，个人应缴的基本医疗保险费由同级财政部门在发放工资时代为扣缴，单位缴纳部分由同级财政列入当年预算予以安排，与财政代扣个人部分一并按时划入财政专户。非财政统发工资的单位（含企业）或差额拨款单位及中央、省在武行政事业单位工作人员（含退休人员）的医疗保险费由单位按有关规定缴纳。

（二）各类灵活就业人员在初次参保或置换身份时，应在社保经办机构办理参保登记手续后，到地税部门一次性缴清本年度医疗保险费，以后每年第一季度自行到地税部门缴费。

（三）按城镇职工养老保险规定办理了退休手续的人员，可一次性缴纳基本医疗保险和大额医疗互助15年费用后，纳入城镇职工基本医疗保险统筹范围，享受城镇职工基本医疗保险待遇。基本医疗保险缴费基数不低于缴费时全省上年度在岗职工月平均工资的60%。

第九条参保单位和个人未按本办法规定按时足额缴纳基本医疗保险费的，按下列规定处理：

（一）参保单位或灵活就业人员无故欠费的，自欠费之日起，停止享受医疗保险待遇；欠费在6个月内补足的，连续享受医疗保险待遇；欠费超过6个月补足后，可补建参保人员个人账户，但欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金不予支付。

（二）参保单位确因经营困难无力缴费的，应与社保基金征缴机构签订期限不超过一年的缓缴协议，报社保经办机构备案，在协议期限内足额缴纳欠费及其利息后，可补建参保人员个人账户，欠费期间发生的住院医疗费用，统筹基金予以支付。

第十条医疗保险基金按国家、省上的有关规定计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第十一条统筹基金收支出现缺口时，县区应先申请市级风险调剂金弥补，仍出现超支时，由同级社会保障行政部门、财政部门及时向政府报告予以解决。

第四章 待遇支付

第十二条城镇职工医疗保险基金包括个人账户基金、基本医疗保险统筹基金、大额医疗互助基金、公务员医疗补助基金和风险调剂金。

各类基金应单独列账，分别管理，分别核算。

（一）个人账户基金。参加城镇职工基本医疗保险的职工，社保经办机构为其建立个人账户。个人账户的支付范围是：定点医疗机构发生的门诊医疗费用，住院医疗期间应由个人承担的费用，定点零售药店购买符合规定的药品费。

职工个人缴纳的医疗保险费全额计入个人账户，单位缴纳的医疗保险费分年龄段按一定比例划入个人账户，45岁以下（含45岁）0.7%、45岁以上1%。

退休（职）人员按本人上年养老金的3%建立个人账户。

对享受公务员医疗补助的参保人员（含退休、退职人员），再按当年缴费工资的1%划入个人账户。

参加城镇职工基本医疗保险的各类灵活就业人员，按缴费基数的2%为其建立医疗保险个人账户，达到法定退休年龄并办理退休手续、且个人缴纳的基本医疗保险费和大额医疗互助保险费均满15年后，按本人上年底养老金的3%建立医疗保险个人账户。

（二）基本医疗保险统筹基金。用人单位缴纳的医疗保险费划转个人账户后，剩余部分为统筹基金。统筹基金纳入财政专户管理，用于支付起付标准以上、最高支付限额以下，且符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》（简称“三个目录”）范围内的费用。

1.起付标准：由市社会保障行政部门会同财政部门，根据城镇职工基本医疗保险基金当期收支结余情况确定并适时调整。

参保人员在市内各级定点中医医院、藏医医院住院，且以中医、藏医诊断和治疗的，起付标准在原有基础上降低一个档次，即三级中医医院执行二级医院起付标准；二级中医医院执行一级医院起付标准。最低执行一级医院的起付标准。

2.住院费用报销标准：参保人员在市内各定点医疗机构住院治疗发生的符合“三个目录”的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下部分，在职职工统筹基金支付90%，个人负担10%；退休人员统筹基金支付95%，个人负担5%。

参保人员在市内各级定点中医医院、藏医医院住院，且以中医、藏医诊断和治疗发生的医疗费用，在市内就医报销比例基础上提高10%予以报销，但最高报销比例不超过100%。

按规定办理转院手续的异地住院人员基本医疗保险费用报销。参保人员在市外省内住院发生的医疗费用，在职职工统筹基金支付85%，个人负担15%；退休人员统筹基金支付90%，个人负担10%。参保人员在省外住院发生的医疗费用，在职职工统筹基金支付80%，个人负担20%；退休人员统筹基金支付85%，个人负担15%。

参保人员在一个统筹年度内，统筹基金最高支付限额为70000元，根据基金运行情况适时调整最高支付限额标准。

（三）大额医疗互助基金。参保人员在一个统筹年度内，超过统筹基金年度最高封顶线（即统筹基金最高支付限额相对应的核定医疗费用）以上、且符合 “三个目录”的医疗费用部分，由大额医疗互助基金按规定支付。在本市内定点医疗机构住院治疗的，在职职工支付90%，退休人员支付95%；在市外省内住院治疗的，在职职工支付85%，退休人员支付90%；在省外住院治疗的，在职职工支付80%，退休人员支付85%。

参保人员在一个统筹年度内，大额医疗互助基金最高支付限额为210000元，根据基金运行情况适时调整最高支付限额标准。

（四）公务员医疗补助基金。具体办法由市社会保障行政部门会同财政等有关部门另行制定。

（五）风险调剂金。市级风险调剂金按全市当年统筹基金总额的5%筹集，主要用于调剂城镇职工基本医疗保险统筹基金超支缺口。

第十三条在异地安置的退休人员、常驻异地的工作人员，在本人选定且在参保地经办机构备案的医疗机构住院发生的医疗费用，按市内就医报销标准执行。

第十四条参保人员发生无第三方责任人的意外伤害和病理性骨折医疗救治费用，纳入医保基金报销范围。

第十五条住院医疗费用个人承担部分：

（一）起付标准以下的住院费用；

（二）基本医疗保险诊疗项目目录内，准予支付费用的诊疗项目100%进入报销范围，部分支付费用的诊疗项目自付20%后进入报销范围；基本医疗保险药品目录内，甲类药品100%进入报销范围，乙类药品自付10%后进入报销范围。

（三）城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。

第十六条下列情况发生的医疗费用不属于城镇职工基本医疗保险报销范围：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）因交通肇事及医疗事故或者其他原因造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

（四）因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；

（五）因美容、矫形等进行治疗的；

（六）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。

第十七条参加城镇职工基本医疗保险的各类人员退休时，其本人基本医疗保险和大额医疗互助保险的缴费年限均须达到15年，方可享受退休人员的医疗保险待遇；未达到最低缴费年限的，须一次性缴足所缺年限的医疗保险费后，方可继续享受城镇职工基本医疗保险各项待遇。

第十八条企业补充医疗保险办法、特殊疾病门诊医疗费用补助办法由市社会保障行政部门会同财政等有关部门另行制定。

第十九条城镇职工基本医疗保险费当期缴纳，当期享受。灵活就业人员新参保或中断后续保的，设立6个月住院待遇等待期，等待期内发生的住院医疗费用由本人负担，等待期满后发生的住院医疗费用方可按规定在统筹基金中报销。

第二十条对用人单位因各种原因漏报或未参保的人员，由用人单位负责补缴基本医疗保险费，补缴后补建个人账户，补缴期间已发生的个人账户资金和住院医疗费用统筹基金不予支付。

第五章 定点管理

第二十一条城镇职工基本医疗保险实行医疗保险服务项目及药品目录准入制度。市社会保障行政部门根据国家和省上有关规定，制定基本医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的管理办法，适时修订基本医疗保险病种目录。

医院制剂按照国家相关规定纳入基本医疗保险用药范围须由市社会保障行政部门审核确定。

第二十二条市社会保障行政部门及所属社保经办机构负责全市定点医药服务机构监督管理工作；县区社会保障行政部门及所属社保经办机构负责本行政区域内定点医药服务机构监督管理工作。市社会保障行政部门具体负责定点医药服务机构管理政策制定和监督实施，各级社保经办机构具体负责定点医药服务机构的评估、签约和日常管理。

定点医药服务机构管理办法由市社会保障行政部门会同社保经办机构另行制定。

第二十三条定点医疗机构和定点零售药店须配备专职或兼职管理人员，与社保经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向社保经办机构提供参保人员医疗、购药费用等有关信息。

社保经办机构检查和审核参保人员医疗、购药费用，定点医疗机构和定点零售药店应当积极配合。

第二十四条参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，必须出示医疗保险就医证、卡。定点医疗机构、定点零售药店应当核验医疗保险证、卡，做到人、证、卡相符。

第二十五条建立定点医疗机构、定点零售药店准入和退出机制、信用等级评定制度和服务协议履行情况考核制度。

第二十六条社保经办机构应当加强队伍建设，提高人员素质，合理设置岗位，明确职责，制定切实可行的审核操作规程，加强基金支出管理工作，建立费用支付动态分析制度，确保基金安全平稳运行。

第六章 费用结算

第二十七条基本医疗保险统筹基金由社保经办机构根据实际情况按普通病种定额结算、特殊疾病单病种结算、预留医疗服务质量保证金、预付统筹基金等结算支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算。定额结算标准由市级社保经办机构根据医疗费用增长变化和基金结余情况确定并适时调整，报市社会保障行政部门备案。

第二十八条参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭医保卡在定点医疗机构或定点零售药店记账或刷卡，由定点医疗机构或定点零售药店与社保经办机构结算。

参保人员可以在定点医疗机构购药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店购药。

第二十九条根据分级诊疗的有关规定，参保人员原则上在市内定点医疗机构就医，确需转往市外住院治疗的，由当地二级以上公立医疗机构提出转院意见，经社保经办机构登记备案后予以转院。在非定点医疗机构就医或未经批准转院发生的医疗费用统筹基金不予支付。

（一）参保人员在定点医院住院期间发生的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与社保经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人承担的部分，具体数额由定点医疗机构根据病情确定。

（二）办理了异地就医住院医疗费用直接结算备案手续的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员，按照国家和省上对异地就医住院医疗费用直接结算的相关规定，逐步实现异地就医直接结算。

（三）参保人员因公出差、学习、探亲期间患病，因急救急诊住院发生的医疗费用，可凭医院出具的出院证明等相关资料到社保经办机构审核后报销。

第七章 基金监管

第三十条各级社保经办机构负责本级医疗保险费征缴基数的核定。完成年度征缴计划并严格执行支出控制计划的县区，当年基金超支部分，由市级风险调剂金解决80%，同级财政承担20%；未完成年度征缴计划或支出超控制计划的县区，当年基金超支部分，由同级财政弥补。

第三十一条基本医疗保险实行统一的医疗保险预决算、财务会计和内部审计制度。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用。

第三十二条社会保障行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，加强社会监督。

第三十三条社保经办机构用于医疗保险业务工作的经费由同级财政纳入预算。

第三十四条　参保单位违反财务、会计、统计等有关法律规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险基数无法确定的；不按规定及时、足额缴纳医疗保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处罚。

第三十五条　参保人员或其他人员有下列行为之一的，由社保经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，并由相关部门按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将本人的医疗保险证、卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病就医的；

（二）伪造或冒用他人医疗保险证、卡住院或办理门诊特殊疾病就医的；

（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；

（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第三十六条社保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，对直接责任人和相关责任人，由相关部门按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）未按规定核定参保单位、职工的缴费工资基数，以及违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（二）擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽支付标准的；

（三）擅自减免参保单位和在职职工应当缴纳医疗保险费的。

第三十七条对举报骗取医疗保险待遇或基本医疗保险基金行为的单位和个人，社会保障行政部门可给予适当的奖励，奖励经费由同级财政单独列支。

第八章 附 则

第三十八条城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的关系转移衔接办法，由市社会保障行政部门另行制定。

第三十九条各县区按市上相关政策规定，建立公务员医疗补助、大额医疗互助费用补助制度。

第四十条参保人员享受基本医疗保险、大额医疗互助保险和公务员医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按有关规定给予医疗救助。

第四十一条城镇职工基本医疗保险个人账户和统筹基金支付范围和标准，由市社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十二条财政部门根据年度社保基金预算按季度缴纳财政供给单位参保人员基本医疗保险费；地税部门根据年度社保基金预算征缴城镇职工基本医疗保险基金，按进度、按时足额完成征缴任务；社会保障、卫生计生、民政、审计、监察、物价等部门各司其职，齐抓共管，共同做好本办法的实施工作。

第四十三条本办法相应的配套政策，由市社会保障行政部门会同有关部门另行制定。

第四十四条本办法自2017年4月1日起实施，有效期五年。武威市人民政府办公室2009年11月25日印发的《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（武政办发〔2009〕215号）同时废止。