天津市关于开展基本医疗保险按病种付费和收费试点工作的通知（津人社局发〔2016〕123号）

关于开展基本医疗保险按病种付费和收费试点工作的通知

各区人力资源和社会保障局、发展和改革委员会、卫生和计划生育委员会、财政局，各定点医院，有关单位：

根据市委市政府《天津市深化医药卫生体制综合改革方案》（津党办发〔2016〕30号）、《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）和国家发展改革委等四部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）关于开展基本医疗保险按病种付费和收费改革工作的要求，决定在实施公立医院改革的医保定点医院开展基本医疗保险按病种付费和收费改革试点工作。现就有关问题通知如下。

一、医疗保险按病种付费和收费是指以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为计价单位，医保经办机构和参保患者与医保定点医院按规定费用标准结算医疗费用的收付费方式。其中，参保患者个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种费用标准两者较低值为结算依据，按照我市医保住院报销有关规定计算。

二、按病种付费和收费的医疗费用，包括病种一次住院或日间病房诊疗过程中，所涉及的药品、检查、护理、治疗、手术、材料、床位等医疗费用，以及院内、院外会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。纳入按病种付费和收费的病例，医院不得在病种费用标准外另行收费（超出基本医保支付标准的床位费除外）。

三、我市依据病种临床路径和历史数据，在医院申报、科学测算、专家论证的基础上，确定了首批110个试点病种及三级医院的病种费用标准，详见《天津市基本医疗保险按病种付费和收费首批试点病种及三级医院费用标准》（以下简称《病种费用标准》）。建立病种费用标准的动态调整机制，经试点医院申请，可根据医药价格变动、适宜技术服务利用等因素，适时对病种费用标准予以调整。

四、本市实施公立医院改革的三级医保定点医院，全部纳入按病种付费和收费改革试点范围。试点医院可在自愿基础上，从《病种费用标准》中选择适宜病种先行试点，并逐步扩大试点病种范围。鼓励二级医保定点医院积极开展按病种付费和收费方式改革，费用标准参照三级医院下调一定比例后确定，具体标准另行发布。

五、试点按病种付费和收费的医保定点医院，应将选定的实施病种及时向市人力社保行政部门报送，并签订按病种付费服务协议，其病种费用的申报结算以及相关医保管理，按照《市人力社保局市卫生计生委关于印发天津市基本医疗保险按病种付费管理办法的通知》（津人社局发〔2016〕75号）和协议约定执行。

六、试点医院要尊重参保患者知情权，将医疗保险按病种付费和收费的相关规定、费用标准、进入和退出机制等事项，及时告知患者，并做好宣传和解释工作。鼓励试点医院以《病种费用标准》为基础，结合实际适度下调后作为本院的具体收费标准，进一步减轻参保患者医疗负担。

七、开展基本医疗保险按病种付费和收费方式改革，是我市深化医药卫生体制综合改革的重要举措，有利于促进医疗机构规范诊疗行为，有利于控制医疗费用不合理增长，有利于减轻患者医疗负担，有利于调动医院和医生的工作积极性。各定点医院要充分认识这项改革的重要意义，高度重视，精心组织，强化内部管理和激励机制，确保基本医疗保险按病种付费和收费试点工作的顺利实施。

本通知自发文之日起执行，有效期3年。