山东省淄博市关于《基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（征求意见稿）》公开征求意见的通知
为加强基本医疗保险定点医药机构协议管理，规范医药机构为参保人员提供合理、必要的医疗
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意见反馈截止时间为2016年1月20日。
附：反馈意见单
淄博市人力资源和社会保障局
2015年12月31日
淄博市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（征求意见稿）
第一条为加强基本医疗保险定点医药机构（以下称定点医药机构）协议管理，规范医药机构为参保人员提供合理、必要的医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）等基本医疗保险政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内定点医药机构的申请、评估、谈判、签订基本医疗保险服务协议（以下称服务协议）、考核、监督及管理，适用本办法。
第三条本办法所称定点医药机构，是指与医疗保险经办机构（以下称经办机构）签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构、定点零售药店。定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构统称定点医疗机构。
第四条市社会保险行政部门负责全市的监督指导工作，各区县社会保险行政部门负责本区县的监督指导工作。市经办机构负责全市定点医药机构协议管理工作，并具体承办市属及其分支和新增二级以上定点医疗机构的协议管理事务，区县经办机构具体承办行政辖区内其他定点医药机构的协议管理事务。
第五条经办机构按照管辖权限，通过评估、谈判、签订服务协议，对定点医药机构实行协议管理。
第六条定点医药机构应符合以下规划布局要求：
（一）因地制宜、布局合理
按照规划合理、因地制宜、保障基本医疗的方针，结合城乡分布特点、参保人群密度的差异及卫生服务体系规划设置等，力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。
主城区或人群密集区域居住点或社区入住参保人数达3000人左右或半径500米左右范围内没有定点医药机构的应规划定点。非主城区或非人群密集区域在实际定点过程中，将根据申请情况及参保人群当时的实际分布情况进行合理布局。
（二）引入竞争、择优定点
经办机构要综合考虑医药机构的服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面因素，认真组织实施评估工作。在合理布局的基础上，本着公开、公平、公正的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构，通过谈判签订服务协议。
（三）扶持基层、规模优先
充分发挥医疗保险对基层医疗机构和规模大、服务规范的医疗机构基础作用，进一步深入推进医药卫生体制改革。实行基本药物制度的社区卫生服务中心（站）、取得卫生计生行政部门颁发的二级以上等级证书的医疗机构，优先纳入定点医疗机构协议管理。
（四）有进有退、动态管理
经办机构按照参保人医疗保险服务需求、医疗保险基金支付能力以及经办能力、信息系统建设等情况，及时与医疗质量好、安全性高的医药机构签订服务协议。对医保基金使用率低、达不到服务要求、定点条件降低以及有违规违法等情形的，要及时解除（终止）服务协议，建立有进有退的动态管理机制。
第七条医药机构申请定点医药机构，符合下列条件的，经办机构依照本办法规定的程序确定为定点医药机构。
（一）符合定点住院医疗机构的条件：符合本办法第六条规定，按照《淄博市基本医疗保险定点住院医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》（见附件1）评分，基准分达到60分，择优分达到20分以上。
（二）符合定点门诊医疗机构的条件：符合本办法第六条规定，按照《淄博市基本医疗保险定点门诊医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》（见附件2）评分，基准分达到60分，择优分达到20分以上。
（三）符合定点零售药店应的条件：符合本办法第六条规定，按照《淄博市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表》（见附件3）评分，基准分达到60分，择优分达到20分以上。
第八条医药机构申请成为定点医药机构，应按照管辖划分，向经办机构提供《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构申请表》或《淄博市基本医疗保险门诊定点医疗机构申请表》或《淄博市基本医疗保险定点零售药店申请表》以及各定点医药机构对应的《评分标准表》规定提交相应材料、每项自评得分情况。
第九条医疗机构内独立核算的机构或医药机构的分支机构，应单独申请定点医药机构。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请。
第十条有下列情形之一的，经办机构不予受理医药机构定点申请：
（一）按照《评分标准表》自评未达到60分的；
（二）解除（终止）服务协议未满1年的；
（三）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构，被查实未满1年的；
（四）有违规违法行为，经有关部门处理完毕未满1年的；
（五）近2年内发生特大、重大医疗质量安全事件的。
第十一条定点医药机构办理程序
2016年采取集中办理方式。
1、受理。2016年4月份，市及区县经办机构按照管辖划分，集中受理医药机构定点申请；材料齐全的，自接收材料之日起2个工作日内决定受理；材料不齐或者材料不符合要求的，应自接收材料2个工作日内一次性告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到补正材料通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请。
2、评估。5月份，对符合受理条件的医药机构，由经办机构组织实施评估工作。经办机构开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理。
区县经办机构评估工作完成后，将符合定点条件的报市经办机构复核，复核通过的，由区县经办机构向社会公示。
3、纳入定点。经公示无异议的，由负责公示的经办机构向社会公布定点医药机构名单，并完成谈判、签订服务协议、信息系统安装、联网调试等工作。
自2017年起，向经办机构提出申请定点医药机构时间为每季度末20-30日。经办机构受理、评估和纳入定点工作按照上述规定办理，自受理后30个工作日内完成审核、评估、谈判工作。
第十二条实行基本药物制度的社区卫生服务中心（站）和取得卫生计生行政部门颁发的二级以上等级证书的医疗机构，按照管辖划分，可在正常工作日向经办机构提出定点申请，区县经办机构受理、评估的，符合定点条件的，报市经办机构复核。复核通过的，区县经办机构向社会公示无异议后，通过谈判签订服务协议。经办机构自受理定点申请后30个工作日完成以上工作。
非主城区或非人群密集区域的边远区域，1公里半径范围内无同类别定点医药机构的，市经办机构可以根据实际情况，将达到基准分的1家医药机构直接确定为定点医药机构。
第十三条经办机构要统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。
第十四条服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、最低服务量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。服务协议样本由市经办机构另行制定。
第十五条经办机构与定点医药机构采取谈判的方式签订服务协议，谈判达成一致意见的，签订服务协议，服务协议有效期1年；谈判达不成一致意见的，不予签订服务协议。
定点医药机构应于服务协议期限届满前30日内向经办机构提出申请，逾期未提出申请的，经办机构不予续签服务协议。经经办机构年度考核60分以上的，按上款规定续签下年度服务协议。
第十六条市经办机构与定点医药机构签订的服务协议，连同备案登记表（附件4）报市社会保险行政部门备案后，由市经办机构向社会公布定点医药机构名单。
区县经办机构与定点医药机构签订的服务协议，连同备案登记表报区县社会保险行政部门和市经办机构备案后，由区县经办机构向社会公布定点医药机构名单。
第十七条定点医疗机构应按照服务协议约定履行下列义务：
（一）严格执行基本医疗保险政策，履行服务协议。制定相应的医疗保险管理制度；二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室，明确医疗保险分管负责人，配备基本医疗保险专职管理人员；其他医疗机构应明确基本医疗保险专职管理人员。
（二）使用符合《处方管理办法》规定的处方，住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等单据符合经办机构要求；
（三）基本医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存；
（四）按要求及时准确向经办机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息；
（五）实行门诊和住院费用清单制；
（六）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人提供基本医疗保险支付范围以外的医疗服务时，应征得参保人或其家属的同意并签字后方可收费；
（七）严格执行基本医疗保险各项管理规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合；
（八）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人；
（九）为参保人设置醒目的基本医疗保险投诉、举报和咨询电话；
（十）具备与医疗保险管理信息平台联网条件，能够实现与医疗保险管理进销存软件、视频管理系统、医疗保险目录库编码系统、医保医师管理系统、电子处方管理等经办机构要求安装的系统对接；
（十一）服务协议约定的其他义务。
第十八条定点零售药店应按照服务协议约定履行下列义务：
（一）严格执行基本医疗保险和药品监督管理政策，履行服务协议，确保药品质量；
（二）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，明确基本医疗保险专职管理人员；
（三）为参保人提供医疗保险记账费用清单；
（四）按处方管理政策的规定及服务协议的约定审核参保人的外配处方；
（五）按照国家规定为参保人提供非处方药品购药服务；
（六）保存药店实时计算机销售数据、外配处方、记账费用清单等至少2年；
（七）向参保人宣传社会医疗保险政策，张贴有关操作规程等宣传资料，为参保人设置醒目的售药指引标识和基本医疗保险投诉、举报和咨询电话；
（八）通过计算机接口程序实时准确传送医疗保险购药结算信息到医疗保险信息管理系统；
（九）具备与医疗保险管理信息平台联网条件，能够实现与医疗保险管理进销存软件、视频管理系统、医疗保险目录库编码系统、医保医师管理系统、电子处方管理等经办机构要求安装的系统对接。
（十）服务协议约定的其他义务。
第十九条定点门诊医疗机构、定点零售药店按照服务协议约定不予设立日用品和食品销售柜台，不得利用参保人员社保卡直接或变相销售化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品。
第二十条定点医药机构需变更《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》中内容的，应自原登记机关作出核准变更登记后，15日内携带有关批准文件到原签订服务协议的经办机构提出变更申请。其中地址变更的，应提出重新定点申请，按照新增定点规定办理。
第二十一条定点医药机构实行培训制度。定点医药机构应建立医疗保险政策及相关业务内部培训制度，每年对其从业人员定期开展培训工作。经办机构适时对定点医药机构从业人员培训。培训情况纳入年度考核。
第二十二条定点医药机构实行年度考核制度。由市经办机构统一组织实施。考核内容包括定点医药机构应具备的条件、基础资料、信息系统、医疗保险三个目录、结算、住院、服务质量、个人账户和日常、重点考核等。考核结果作为分级管理、信用档案管理、兑付考核金、续签医疗服务协议的重要依据。
第二十三条定点医药机构实行分级管理制度，促进医疗机构加强内部管理，提高自我管理的积极性。管理办法按照省人力资源社会保障厅《关于转发〈人力资源社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见〉的通知》（鲁人社办发〔2010〕182号）规定执行。
第二十四条定点医药机构实行信用档案管理制度，经办机构要建立健全定点医药机构及医保医师信用档案，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师不断提高服务质量。管理办法按照省人力资源社会保障厅、省卫生厅《关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕76号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕75号）规定执行。
第二十五条经办机构对违反服务协议约定的定点医药机构，要按照服务协议约定，根据违约情节的轻重，相应采取拒付费用、暂停结算限期整改、解除（终止）服务协议或对医务人员进行约谈、暂停其医疗保险实时结算资格、对其提供的医疗服务拒付费用等措施；对违反医疗保险法律法规，侵害医疗保险基金的，经办机构追究违约责任的同时，应上报社会保险行政部门，按照社会保险基金监管和基本医疗保险的有关规定，作出行政处罚等处理决定。
第二十六条经办机构与违反服务协议的定点医药机构解除（终止）服务协议后，医疗机构负责人、零售药店连锁企业门店负责人、单体药品经营单位法定代表人以及负责人，列入医保黑名单，1年内不得在其他定点医药机构向参保人提供基本医疗保险服务，一经发现，经办机构与其解除（终止）服务协议。
第二十七条定点医药机构年度住院人次、社保卡刷卡人次、门诊统筹签约医疗机构就诊人次等服务指标达不到服务协议约定的，经办机构应按照服务协议约定不予续签服务协议。
第二十八条探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督，进一步拓宽监督途径、创新监督方式，畅通举报投诉渠道。举报奖励办法按照《山东省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》（鲁人社发〔2015〕14号）执行。
第二十九条定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应与其解除（终止）服务协议：
（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效的；
（二）卫生部门校验不合格的；
（三）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点医疗机构被查实的；
（四）暂停结算限期整改后，验收不合格的；
（五）年度考核60分以下的；
（六）服务协议期限内因违规被暂停结算两次的；
（七）利用参保人员社保卡直接或变相销售化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品；
（八）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的；
（九）发生特大、重大医疗质量安全事件的；
（十）服务协议约定的其他情形。
第三十条定点零售药店有以下情形之一的，经办机构应与其解除（终止）服务协议：
（一）《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》《营业执照》其中之一注销、被吊销或过期失效的；
（二）违反《药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品的；
（三）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点零售药店被查实的；
（四）暂停结算限期整改后，验收不合格的；
（五）年度考核60分以下的；
（六）服务协议期限内因违规被暂停结算两次的；
（七）利用参保人员社保卡直接或变相销售化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品、医疗器械等非药品；
（八）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的；
（九）服务协议约定的其他情形。
第三十一条各级社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
第三十二条《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构申请表》、《淄博市基本医疗保险门诊定点医疗机构申请表》、《淄博市基本医疗保险定点零售药店申请表》由市经办机构制定。
第三十三条实行基本药物制度的村卫生室，由经办机构按照《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔2014〕33号）等有关规定，参照本办法第十二条规定，纳入城乡居民基本医疗保险定点门诊医疗机构，实行协议管理。
工伤和生育保险医疗服务机构管理参照本办法实行协议管理。
第三十四条本办法自2016年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日。本办法实施前定点医药机构，2015年度考核合格的，续签2016年度服务协议。其中，达不到本办法规定的基准分60分，择优分20分以上的，服务协议期内应予整改，整改达不到以上分数的，服务协议届满后自动终止。
附件：
1、《淄博市基本医疗保险定点住院医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》
2、《淄博市基本医疗保险定点门诊医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》
3、《淄博市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表》
4、《备案登记表》
