贵州省关于全面推进镇居民大病保险工作有关问题的意见

关于全面推进我省城镇居民大病保险工作有关问题的意见<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

黔人社厅发〔2014〕13号

各市、州人力资源和社会保障局，仁怀市、威宁县人力资源和社会保障局，贵安新区社会事务管理局：

为进一步完善我省城乡居民医疗保障制度，有效提高居民重特大疾病保障水平，按照国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、贵州省发展改革委等六厅局《关于印发贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（黔发改社会〔2013〕201号）、贵州省人力资源社会保障厅《关于城乡居民大病保险合规医疗费用范围有关问题的通知》（黔人社厅发〔2013〕8号）文件要求，结合城镇居民医保制度实际，在总结试点经验基础上，全面推进我省城镇居民大病保险制度。

一、工作目标

城镇居民大病保险是放大医保基金绩效、解决参保群众，特别是解决困难参保群众高额医疗费用负担的制度性安排，也是推进政府主导与市场资源相结合、创新医疗保险管理机制的积极探索。按照省政府统一部署，在总结试点经验、完善基本政策，规范委托管理，做好相关制度的衔接的基础上，统筹安排、整体推进，力争在2014年底前，全省完成实施城镇居民大病保险工作的目标任务。

二、推进步骤

除先期试点的贵阳市、黔西南州和毕节市外，其余市、州要加快工作进度，在2014年6月底前完成城镇居民大病保险政策制定工作，7月底前完成承办机构招标前期准备工作，10月底前完成商业保险承办机构招标，11月底前完成与商业保险承办机构的合同签署及业务开展所需的衔接工作，12月底前实施大病保险制度，并正式开展理赔工作。

三、工作内容

（一）组建工作机构

市、州要成立以局分管领导牵头，行政、经办、信息、人事、财务等部门共同参与的城镇居民大病保险工作推进领导小组。有条件的社保经办机构可按规定申请增设大病保险内设机构，组建内设机构有困难的，应抽调专人负责此项工作。

（二）审慎制定政策

市、州要根据本统筹区居民医保政策和运行情况，结合本地经济社会发展水平和大病保险的保障目标，精心测算和科学合理确定政策标准，审慎制定本统筹区大病保险实施方案，明确保障对象、筹资标准、统筹层次、待遇标准、结算方式、承办方式、工作进度等安排，并报省备案。

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保的参保人员，实现城乡统筹的市、州保障对象为全体城乡居民医保参保人员。

2、筹资机制。结合当地经济社会发展水平、居民医保基金支撑能力，可从低水平起步，逐步调整完善筹资政策，科学合理确定筹资标准。筹资规模原则上不低于城镇居民医保当年筹资总额的5%，具体标准由市、州自行制定。

3、资金来源。大病保险资金按照确定的筹资标准从城镇居民医保基金中划拨，有条件的市、州，可探索多渠道筹资机制。

4、起付标准。大病保险起付标准可以上一年度城镇居民人均可支配收入为参考，加以设置，起步阶段可以稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低，并向困难人群倾斜。

5、支付比例。大病保险实际支付比例不能低于合规医疗费用的50%，可按医疗费高低分段制定，设定政策范围内的最高支付限额，并向困难人群倾斜。

6、支付范围。大病保险医疗费用应按照基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准合规范围进行支付，合规范围内的个人负担医疗费用和合规范围外的治疗必须医疗费用应纳入起付标准计算。

7、统筹层次。大病保险实行市级统筹，县级统筹方式应予取消，并做到筹资标准、待遇水平、资金管理、商保托管的统一。

8、结算方式。市、州要本着便捷的原则，在基本医保信息系统中增加大病保险的就医管理和费用结算模块，为参保群众提供一站式服务和即时结算，确保及时享受大病保险待遇。

（三）完善配套措施

大病保险应与医疗救助制度进行有机衔接，做好困难人群重特大疾病保障工作，完善多层次医疗保障体系，并向困难人群倾斜，探索建立按病种的重特大疾病保障机制。有条件的市、州应统筹考虑与职工大额医疗补助政策的并轨，探索建立统一的城镇大病保险制度。

（四）加强经办管理

大病保险原则上应委托商业保险机构经办，由政府统一组织招标、邀标、竞争性谈判或采取单一来源采购等方式选定承办商业保险机构。要加强对商业保险机构的资质审核，结合其以往经办医疗保险或健康保险的情况，全面评估其经办能力。要根据大病保险政策以及各统筹区的实际，做好招标文件的编制，规范招投标流程，同一个市、州只能由一家商业保险机构承办大病保险。也可以探索建立多元化经办管理方式。

（五）规范承办合同

选择商业保险机构经办的，应与商业保险机构签订委托合同，明确委托与受托双方权责关系，细化管理责任、服务标准、规范经办业务流程。合同期限一般应不少于三年，起步阶段试签一年。具体内容应明确：统筹层次、筹资水平、保障标准和盈利率；超额结余和政策性亏损情况的处理措施，以及合同双方信息交换的范围、内容、程序和方式；商业保险机构需要配备的工作人员数量、专业背景、工作职责；就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作的分工；医疗费用结算模式，对相关成本和统计报表填报、审核的内容和方式；明确对商业保险机构的考核指标、考核办法以及对违约情形的处理办法。

（六）做好制度衔接

市、州应在参保缴费、资金划拨、财务管理、费用审核、支付结算等环节做好与商业保险机构的业务衔接，依托社会保险信息系统，为参保人员大病保险医疗费用结算提供便捷服务。要发挥商业保险机构管理资源的作用，建立业务定期沟通和信息共享机制并确保安全。

（七）严格考核管理

市、州应按照“保本微利”原则，科学合理确定商业保险机构的盈利率或管理费用，建立相应的考核办法和弹性调整、激励约束机制，加强对商业保险机构的业务考核和监管。

四、工作要求

（一）精心组织实施。市、州要高度重视大病保险工作，并按照本通知的时限要求，加强组织领导，精心规划实施，切实履行职责，积极加以推进，妥善解决运行中出现的问题。要注重与发改、卫生、财政、民政等部门的协调配合，并在政策制定、经办服务、信息管理、基金监督等环节做好衔接。

（二）加强监督管理。市、州要通过稽核审查、信息系统和日常抽查等手段，督促商业保险机构履行合同，建立投诉受理渠道，维护参保人合法权益。要强化对医疗机构医疗服务行为和医疗费用的管控，充分利用基本医保智能监控系统，积极开展付费方式改革，加强对医疗费用不合理增长的管控。

（三）做好政策宣传。市、州要认真、准确、全面、客观的组织宣传基本医疗保险与大病保险基本政策和实施成效，利用报刊媒体、单位门户网站、印制宣传单资料等方式对参保群众、医疗机构，广泛进行大病保险政策的解读和宣传，引导群众预期，防止吊高胃口，避免曲解炒作，切实发挥大病保险在化解重特大疾病风险，减轻个人负担方面的积极作用。