青海省关于印发《基本医疗保险异地就医结算暂行办法》的通知（青人社厅发〔2016〕89号）

各市、自治州人力资源和社会保障局：<?XML:NAMESPACE PREFIX = O />

为贯彻落实《人力资源和社会保障部财政部国家卫生和计划生育委员会关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号》及我省深化医改精神，制定了《青海省基本医疗保险异地就医结算暂行办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　青海省人力资源和社会保障厅

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016年7月1日

青海省基本医疗保险异地就医结算暂行办法

第一条　为推进基本医疗保险异地就医费用即时结算工作，方便参保人员就医，根据人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生和计划生育委员会《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2014〕93号）和省政府《关于印发深化医药卫生体制改革综合试点方案的通知》（青政〔2015〕15号）精神，结合实际，制定本办法。

第二条　本办法适用于全省城镇职工、城乡居民基本医保参保人员异地就医住院医疗费用结算服务，包括下列情况：

（一）异地安置退休人员和异地居住半年以上人员的住院医疗费用（以下简称住院费用）；

（二）省内异地或转省外就医发生的住院费用；

（三）在异地工作、务工、学习半年以上人员的住院费用。

全省异地就医结算系统尚未覆盖的定点医疗机构发生的异地住院费用、应由或可能由第三方承担的异地就医费用不纳入异地就医结算服务范围，发生的住院费用先由个人垫付，出院后携带（邮寄）发票及相关资料到参保地经办机构按规定报销。

国家异地就医结算服务工作尚未开展前，参保人员发生的跨省异地住院费用仍先由个人垫付，出院后携带发票及相关资料到参保地经办机构按规定报销；国家异地就医结算办法实施后，按规定纳入异地就医结算范围。

第三条 异地就医结算服务是指参保人员在参保地以外的定点医疗机构就医时，依托金保工程异地就医结算系统，对参保人员异地就医提供统一服务，开展异地住院费用结算、清算和监管等工作。

第四条 按照全省统一建设、综合管理、分级使用的原则，建设高效衔接、经办规范、分工协作、监管有效的全省异地就医结算系统。省、市（州）两级社保经办机构分别设立异地就医结算平台，安排专人负责管理。

第五条 异地就医结算服务工作由各级社保经办机构、委托经办的商业保险机构共同实施。省社保经办机构负责全省异地就医结算服务工作的组织实施、业务指导、业务培训及经办工作；全省参保人员异地就医结算费用数据生成、储存和交换；全省城镇职工医保异地就医结算周转金筹集；全省城乡居民医保省内异地住院费用结算，委托就医地社保经办机构开展医保省内异地住院费用结算，与市（州）级社保经办机构异地住院费用清算；全省城镇职工医保、城乡居民医保跨省异地住院费用审核、结算、清算和监管。

各市（州）社保经办机构负责本地区参保人员异地就医手续办理；本地区（统筹区域）内异地住院费用的审核、结算、清算和监管等工作；本地区（统筹区域）外异地住院费用的审核和监管；上解城镇职工医保异地就医结算周转金；配合省社保经办机构做好本地区参保人员异地就医工作、基金结算和清算。

城乡居民基本医保服务委托商业保险机构经办后，根据委托业务内容由商业保险机构相应承担社保经办机构职责，并按规定做好异地住院费用结算服务工作。

第六条 符合异地就医条件的参保人员应向参保地社保经办机构提出申请。参保地社保经办机构审核同意后，将参保人员的就医地及定点医疗机构等信息上传至全省异地就医结算系统。参保人员属异地安置或异地工作的，每年须向参保地社保经办机构申报异地就医定点医院；属异地转诊的，须由参保地定点医院提出转院意见，参保地社保经办机构备案。参保人员在异地就医期间如需再次转诊就医，应提前向参保地社保经办机构备案。

未按规定办理转诊手续，异地就医发生的住院费用纳入异地就医结算范围，按差别化政策支付医保待遇。

第七条 参保人员异地就医时，须向定点医疗机构提供参保社保卡（医保卡）、转诊证明等相关资料，自觉遵守医疗保险政策规定，积极配合社保经办机构的服务管理工作。定点医疗机构须认真核实参保人员身份信息，并及时将就医人员信息录入全省异地就医结算系统，确保就医人员住院医疗费用可通过异地就医结算系统直接结算。对于提供假资料、假信息的医疗机构、参保人员，依法追究相关责任。

第八条 各市（州）医保定点医疗机构凡愿意提供异地就医结算服务且具备即时结算软硬件设施、能实时上传真实、准确、有效就医信息的，可申请纳入异地就医结算服务管理范围，由省社保经办机构审核并定期向社会公布。定点医疗机构出现违规、违反协议或不愿提供服务的，按规定退出异地就医结算服务范围。

第九条 异地住院费用的审核和结算

（一）各市（州）城镇职工医保参保人员在省会西宁市定点医疗机构的异地住院费用，由省社保经办机构与定点医疗机构按参保地政策结算，个人负担费用由参保人员与定点医疗机构直接结算。各统筹地区之间异地就医费用，省社保经办机构可采取委托就异地社保经办机构按参保地政策结算。

城镇职工医保异地住院费用由就医地社保经办机构负责初审，参保地社保经办机构负责复审，出现争议时，原则上以参保地审核意见为主。

（二）城乡居民医保参保人员在定点医疗机构发生的异地住院费用，通过省社保经办机构省级异地就医结算平台结算（商业保险机构参与经办后，由商业保险机构与省级异地就医结算系统对接，完成结算），个人负担费用由参保人员与定点医疗机构直接结算。

城乡居民医保异地住院费用可委托就医地社保经办机构进行审核（商业保险机构参与经办后，由就医地商业保险机构进行审核），省社保经办机构负责复审。

（三）异地住院费用实行按月结算，由定点医疗机构每月10日（遇节假日顺延）将上月异地就医费用向就医地社保经办机构申报。各地区（西宁市除外）在省会西宁地区的定点医药机构可直接向省社保经办机构提出异地住院费用结算申请。申报资料包括费用结算汇总表、费用结算明细表、异地住院医疗费用结算单。费用申报后30个工作日内，省、市（州）社保经办机构应完成费用结算。

第十条 异地住院费用按季清算，省社保经办机构负责各市（州）统筹地区以外的省内外异地住院费用清算业务，各地区区域内费用清算由各市（州）社保经办机构负责。省社保经办机构每月下发清算通知书，并附全省异地就医清算汇总和明细表。各市（州）社保经办机构应按清算通知书规定日期内完成费用清算，不得拖欠，逾期未完成清算的，将视情暂停办理所属市州异地就医结算业务。

第十一条城镇职工医保建立异地住院费用结算周转金制度。异地住院费用结算周转金由各市（州）社保经办机构按季度上解至省社会保险经办机构。

第十二条各级人社部门要加强异地就医的组织管理，配备专人负责本地区的异地就医工作。省金保办要加强异地就医结算信息系统建设、维护等工作，确保网络的畅通。同时做好异地住院费用结算信息人员网络培训工作，确保异地就医结算工作顺利实施。

第十三条 省、市（州）社保经办机构将异地住院费用即时结算纳入定点医疗机构服务协议管理，细化异地就医经办服务内容，及时结报异地就医人员医保待遇。加强对定点医疗机构的实时监控和年度考核。

第十四条 医保异地住院费用即时结算的财务管理制度、会计核算办法、城镇职工医保异地住院费用周转金办法，由省人社厅会同省财政厅另行制定。异地就医结算的业务办理、费用稽核、定点管理、基金结算、清算等经办服务规程由省社保经办机构另行制定。

第十五条 各市（州）统筹区域内参加城镇职工医保异地住院费用结算工作方案由各统筹地区人社部门结合当地实际自行制定。

第十六条 本办法由省人力资源和社会保障厅负责解释。

第十七条本办法自2016年10月1日起实施。