四川省达州市关于印发《达州市医疗保险异地就医管理暂行办法》的通知(达市人社发〔2016〕7号)

关于印发《达州市医疗保险异地就医管理暂行办法》的通知

各县、市、区人力资源和社会保障局，经开分局：

《达州市医疗保险异地就医管理暂行办法》已经达州市人力资源和社会保障局2016年度第1次局长办公会审议通过，现予印发，请认真贯彻执行。

达州市人力资源和社会保障局
2016年2月25日

达州市医疗保险异地就医管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为规范医疗保险参保人员异地就医行为，方便医药费用结算，根据《人力资源和社会保障部关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）和《四川省人力资源和社会保障厅四川省财政厅关于印发<四川省医疗保险异地就医管理暂行办法>的通知》（川人社发〔2014〕29号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称异地就医是指参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员，出入我市行政区域就医购药的行为。

第三条 异地就医管理按照“参保地待遇、就医地结算、就医地监管”的原则，省内通过全省异地就医结算平台实行医药费用即时结算；省外即时结算系统开通前，由本人垫付医药费用，持有效原始票据回参保地按规定报账。

第二章 就医人员管理

第四条 异地就医人员应在参保地医疗保险经办机构（以下简称医保局）办理异地就医登记备案手续，在备案确定的定点医疗机构就医，享受医疗保险待遇。未经登记备案到市外就医的，发生的医疗费用一律自费。

第五条 下列人员可以申请办理异地就医登记备案：

（一）退休异地安置和长期异地居住的人员（以下简称长期异地人员）；

（二）因当地医疗条件有限需要转到市外就医的人员（以下简称转诊转院人员）；

（三）因出差、探亲、旅游等临时离开参保地或居住地期间在异地突发疾病确需就地急诊、抢救的人员（以下简称临时异地人员）；

（四）不属于上述三种情形但坚持到市外就医的人员（以下简称自主异地人员）。

第六条 异地就医人员由本人或委托他人到参保地医保局按下列规定办理异地就医登记备案：

（一）长期异地登记备案，就医前凭本人身份证、社会保障卡和异地居住资料（提供居住证、房产证、租房合同、小区物管证明、房主与当事人关系证明等任何一种资料）到参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续，经审查情况属实可办理登记备案。办理异地登记备案手续后，又回参保地长期居住的参保人员，应到参保地医保局办理原备案的撤销手续；如需登记备案到其他地方长期工作或生活的，须重新办理登记备案，但当年内不得变更。

（二）转诊转院登记备案，在市内就诊医疗机构（二级及以上医疗机构）提出转诊转院建议后的5日内，凭本人身份证、社会保障卡、市内就诊医疗机构转诊转院建议书到参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续。该次异地就医只能转入备案医疗机构治疗，按规定结算后，异地就医备案自动撤销。

（三）临时异地登记备案，办理出院结算前凭本人身份证、社会保障卡、就医病案首页、抢救措施等资料向参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续，经审查情况属实可办理登记备案。该次异地就医按规定结算后，异地就医备案自动撤销。

（四）自主异地登记备案，就医前凭本人身份证、社会保障卡、自主选择异地就医申请书向参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续。该次异地就医按规定结算后，异地就医备案自动撤销。

第七条 异地就医人员按下列规定享受医疗保险待遇：

（一）参加职工医保的人员办理转诊转院登记备案的，到省内（含重庆市）市外就医的，统筹基金按对应医疗机构级别（下同）降低7个百分点支付；转省外就医的，统筹基金降低10个百分点支付。

参加居民医保的人员办理转诊转院登记备案的，到省内（含重庆市）市外就医的，统筹基金降低5个百分点支付；转省外就医的，统筹基金降低10个百分点支付。

（二）办理临时异地登记备案的人员在备案医疗机构就医的，执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策。
（三）办理自主异地登记备案的人员在备案医疗机构就医的，统筹基金降低20个百分点支付。

（四）办理长期异地登记备案的人员，在省内备案地已开通异地就医即时结算的医疗机构就医的，执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策；在省内备案地其他医疗机构就医的，发生的医疗费用自费。

在省外就医即时结算系统开通前，对省外就医人员仍执行自主选择三家医疗机构、两家药店的规定。

在备案地（备案医疗机构）以外地区（医疗机构）就医的，需重新办理转诊转院、临时异地、自主异地等登记备案手续，并按相应规定享受医疗保险待遇。

第八条 参保人员持本人社会保障卡，在已实行联网结算的异地医疗机构和零售药店（以下简称医药机构），使用个人账户就医、购药，不办理异地就医登记备案，直接进行医药费用结算。

第三章 就医服务管理

第九条　异地就医医药机构实行定点管理。具备基本医疗保险定点资格的医药机构要接入全省异地就医平台的，应向所属医保局申请，所属医保局将符合条件的报市医保局备案，市医保局统一报省医保局纳入全省异地就医平台。

第十条　异地就医执行全省统一目录。按四川省人力资源和社会保障厅公布的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录实施，使用统一目录编码。

第十一条　异地就医定点医药机构应落实专人负责异地就医管理工作，更新计算机信息系统，健全财务管理制度，把异地就医人员与本地就医人员同等对待，为异地就医人员提供合理、规范、便捷的就医、购药服务。

第十二条　医保局应将异地就医管理纳入医疗保险服务协议内容，对定点医药机构向异地人员提供服务情况进行监管。在日常监督检查中要抽查一定数量的异地就医人员，在考核体系中要将异地人员在床情况、均次费用、自费率等主要医保服务指标纳入监管、考核内容。

第十三条　定点医药机构在异地就医、购药中发生的违法违规行为，由就医地按《社会保险法》相关规定和服务协议处理。

第四章 费用结算

第十四条　异地就医人员执行参保地待遇政策。属个人承担的部分，由个人直接支付；属城镇职工基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、公务员医疗补助、城镇居民基本医疗保险、城乡居民大病保险基金等支付的各项费用，由就医地定点医药机构垫付。

定点医药机构垫付的异地就医费用，由就医地医保局负责结算。

第十五条　建立全市异地就医周转金制度，实行专户存储，专款专用。异地就医结算资金的筹集、使用、清算和管理按《四川省财政厅四川省人力资源和社会保障厅关于医疗保险异地就医结算周转金管理使用有关问题的通知》（川财社〔2014〕157号）执行。

第十六条　我市参保人员在省内异地就医即时结算的医药费用，由市医保局与省医保局统一清算，再与各县(市、区)医保局清算。异地参保人员在我市就医即时结算的医药费用由定点医药机构与所属医保局结算后，所属医保局与市医保局清算，再由市医保局与省医保局清算。

第五章　保障措施

第十七条　各地医保局应明确承担异地就医管理工作职责的部门和人员，管理异地就医事务。

第十八条　异地就医人员对异地就医费用结算有异议的，由参保地医保局负责解释；有争议的由参保地按相关法律规定处理。

第十九条　异地就医人员在就医地产生的档案，由就医地按《社会保险业务档案管理办法》规定收集、整理、存档，并为参保地提供利用服务。

第六章 附　则

第二十条　本办法自发文之日起施行，有效期至2017年12月31日。期满自行失效。在有效期内，法律、法规、规章或上级规范性文件另有规定，或已按程序对本办法作出废止、修改、失效的决定的，从其规定或决定。