江西省关于印发《基本医疗保险基金专项检查实施方案》的通知
赣人社字〔2016〕123号
各市、县（区）人力资源和社会保障局：
现将《江西省基本医疗保险基金专项检查实
关于印发《江西省基本医疗保险基金专项检查实施方案》的通知
赣人社字〔2016〕123号
各市、县（区）人力资源和社会保障局：
现将《江西省基本医疗保险基金专项检查实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
江西省人力资源和社会保障厅
2016年2月16日
江西省基本医疗保险基金专项检查实施方案
为进一步加强医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，做好迎接国家审计署对我省医保基金审计的准备工作,经研究决定，在全省开展基本医疗保险基金专项检查，现就检查工作制定如下实施方案。
一、检查目的
突出问题导向，通过专项检查，对历年审计中发现问题的整改情况进行梳理；对基本医疗保险制度建设、政策落实、内控措施、基金收支管理、经办服务等方面存在的风险进行全面排查，找出影响基金安全的隐患和问题；对发现的问题进行整改，重点查处和纠正违反基本医疗保险法规政策支付、截留、挤占、挪用、套取、骗取基本医疗保险基金的违法违规行为，进一步规范经办机构管理，更好地维护基金安全。
二、检查内容和重点
2013、2014、2015年城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（含已纳入人社部门管理的新农合）、城镇职工大病医疗保险、城镇居民大病医疗保险、省直机关事业单位职工基本医疗保险等制度规定、政策标准执行、基金征缴、使用和管理情况。必要时，可延伸到以前年度及享受医疗保险待遇的人员。重点检查：
（一）2012年国家审计署对我省社保基金审计中有关医疗保险基金问题的整改落实情况；
（二）2013年以来国家和省基本医疗保险政策规定执行情况，基金内控制度制定和执行情况，基金征缴、支付和管理情况，基本医疗保险监管稽核情况（详见附件：医疗保险基金检查项目要点表）。
三、检查方式和步骤
主要采取自查和交叉检查方式。市、县（区）两级分别组织对本级基本医疗保险基金管理使用情况全面自查；省、设区市两级组织进行交叉抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤：
（一）动员部署阶段（2月底前完成）。召开全省医疗保险基金专项检查工作部署会，对专项检查进行动员部署。各设区市根据会议精神和本方案的要求，结合当地实际情况，制定具体实施方案，并召开专门会议进行动员部署，开展业务培训，各设区市的检查方案于3月10日前报省厅。
（二）自查自纠阶段（4月底前完成）。各市、县（区）开展全面自查，自查工作要对照检查项目内容逐条进行，做到准确排查问题，全面防范风险。各设区市人社局要负责对所辖县（市、区）自查自纠工作的指导和监督，确保取得实效。各地自查自纠情况由设区市统一汇总，于5月10日前报省厅。
（三）交叉检查阶段（6月底前完成）。在全面自查自纠的基础上，由省人社厅组织各设区市人社局进行交叉抽查，抽查率应在50%以上，其中南昌市抽查率应达到100%。省厅将视情况对设区市进行联合抽查。抽查的重点是对被查检单位自查自纠情况逐项进行核实，帮助被检查单位进一步找准问题，对发现的问题提出处理意见，指导被检查单位进行深入整改。
（四）整改落实阶段（7月底前完成）。各市、县（区）对自查和交叉检查过程中发现的问题进行全面整改，整改工作要建立销号制度，整改一条销号一条，真正做到不走过场、不流于形式。在此基础上，各地要进一步完善规章制度，健全配套措施，建立长效机制。各县（市、区）在整改的基础上形成整改报告上报至设区市。各设区市的整改报告请于7月29日前报省厅。
四、工作要求
（一）加强组织领导，精心组织实施。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施，是做好迎接国家审计署对医保基金审计准备工作的重要环节。各地要高度重视，加强组织领导，明确责任分工，落实人员经费。各级人社局主要领导是本级专项检查的第一责任人，要亲自部署，亲自抓好落实；人社局分管领导、医保经办机构主要领导是直接责任人，要负责检查工作的具体落实，确保每个环节落实到位。各级社会保险基金监督机构要认真抓好专项检查的组织实施，医保经办机构要认真按照方案要求，围绕检查重点逐项自查到位。
（二）明确工作重点，深入查找问题。各地在检查过程中，要突出问题导向，根据当地基金支付模式，结合历年年度稽核、检查和整改情况等开展检查。重点查找医保制度规定、政策标准是否落实到位，部门职责是否履行到位，基金管理内控措施是否执行到位，日常督查稽核是否开展到位。要认真分析门诊、住院和费用支出异常情况，找出突出问题，采取有效方法，既排查到位，又整改到位，确保检查质量。
（三）严格监督执法，依法整改处理。各地对检查中发现的问题，属于人社行政部门或医保经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和定点零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议约定作出处理，并及时追回违规基金；对套取、骗取医保基金的行为，要依据《江西省涉嫌社会保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法》（赣人社字〔2015〕321号）移交公安部门立案查处。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。
（四）认真总结经验，完善制度机制。各地要通过这次检查，查找医保基金管理使用中的风险点和薄弱环节，进一步完善相关政策、制度和流程，不断提高基金征缴、支付、财务管理和经办服务水平，从源头上提高基金治理能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，更好地维护基金安全，为社会保险事业改革发展提供有力支撑。
联系人：省厅基金监督处 王美玲
联系方式：0791-86386243
电子邮箱：40923339@qq.com
附件：医疗保险基金检查项目要点表
