山东省淄博市关于实施《城乡居民基本医疗保险暂行办法》有关问题的通知

淄人社发〔2015〕96号

<?XML:NAMESPACE PREFIX = O />

各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、财政局、卫计委、教育局、民政局、残疾人联合会，各有关单位：

为贯彻落实市政府《淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（淄政办发〔2015〕20号），现就有关问题通知如下:

一、参保范围

本市行政区域内，职工基本医疗保险制度覆盖范围外的下列城乡居民，可以参加城乡居民基本医疗保险。

高等院校学生、中专和技校学生、中小学阶段学生及托幼机构的在册儿童；

（二）未满18周岁的未入学(园)少年儿童（含新生儿）；

（三）取得我市居住证且居住满一年以上的人员；

（四）其他未参加职工基本医疗保险的成年城乡居民。

二、基金管理

（一）高等院校及市属以上中专和技校学生基本医疗保险基金收支由市医疗保险经办机构管理；其他城乡居民基本医疗保险基金收支由区县医疗保险经办机构管理。

（二）各区县应于每季度终了之日起15日内，将该季度城乡居民基本医疗保险基金调剂金足额上解，第四季度调剂金应于季末上解，年末统一清算。

（三）市及区县财政部门应根据每年参保缴费人数和相应的补助标准确定补助资金，列入本年度财政预算，并及时将资金拨付至医疗保险经办机构。

三、参保登记和缴费业务管理

城乡居民参保登记和缴费业务管理执行居民养老、医疗保险集中缴费的有关规定，并执行以下条款：

（一）在校（园）学生和儿童以学校（托幼机构）为单位参加城乡居民基本医疗保险，由所属学校（托幼机构）负责参保登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。其中，已在家庭参保缴费的，由街道（镇）人力资源社会保障机构提供参保证明，学校（托幼机构）可不予代收代缴。高等院校及市属以上中专和技校学生，可由院校按照学生入校时年度缴费标准，向社会保险经办机构一次性趸交医疗保险费。

（二）除在校（园）学生和儿童外，城乡居民以户口簿家庭户为单位参加城乡居民基本医疗保险,由户口所在地或居住地街道（镇）人力资源社会保障机构办理参保登记和缴费手续。其中，农村居民由所属村委会或村人力资源和社会保障站负责参保登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。

（三）享受城乡最低生活保障的居民、农村五保供养对象、重度残疾人（指经残联认定的残疾等级达到1级或2级的残疾人）、抚恤定补优抚对象（指按照《淄博市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》享受缴费补助的人员）及区县政府规定的其他代缴人员，每年度办理参保代缴手续时，由街道（镇）、村（居）委会分别填写代缴人员名册，经相关部门审核盖章确认后，由医疗保险经办机构报同级财政部门，财政部门核定后将代缴费用拨付至医疗保险经办机构。

（四）城乡居民未及时参保缴费的，应当以参保时的缴费标准（含财政补助部分），从我市城镇居民基本医疗保险启动之月起或符合参保条件时，补足应缴未缴城乡居民基本医疗保险费。城乡居民中断缴费的，应当以补缴时的缴费标准（含财政补助部分），补足应缴未缴城乡居民基本医疗保险费。

（五）缴费期前出生的新生儿，于缴费期缴纳次年医疗保险费；缴费期内出生的新生儿，缴费期延长到次年3月31日。以后年度补缴的，自出生次年起，按照补缴时的缴费标准（含财政补助部分）进行补缴。

（六）已参加职工基本医疗保险的人员，其个人账户资金结余部分，可用于缴纳家庭成员的城乡居民基本医疗保险费。在办理参保登记时，应填写个人账户资金划转申请表（见附件），提供社会保障卡和身份证等有效证明。

（七）医疗保险关系由已实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的居民，应提供参保地社会保险经办机构或新型农村合作医疗经办机构出具的参保(合)凭证，办理转移接续手续后，认可其在原统筹地区参保(合)的实际缴费年限和视同缴费年限。不能提供参保(合)凭证的，或在参保地未参保(合)以及出现中断缴费的，应按照本条第（四）项规定补足应缴未缴城乡居民基本医疗保险费。

（八）医疗保险关系由未实施居民基本医疗保险制度或新型农村合作医疗制度的其他统筹地区转移到我市的，在其他统筹地区的时限，不予补缴城乡居民基本医疗保险费，也不计算为城乡居民基本医疗保险年限。

（九）取得我市居住证的人员，居住满一年后，自愿参加我市城乡居民基本医疗保险费的，可按照本条第（七）（八）项规定办理医疗保险关系的转移接续。

四、医疗待遇

（一）新生儿出生当年未按照规定办理参保登记手续的，不享受出生当年度城乡居民基本医疗保险待遇。缴费期内出生的新生儿，参保登记延长到次年3月31日。

（二）城乡居民当年10月1日至12月31日缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费的，从下一年度开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。具备参保条件未及时参保和中断缴费后足额补缴的，自缴费当年度开始享受本年度城乡居民基本医疗保险待遇。

（三）学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额提高到5000元。门诊医疗费用由所在学校或家庭凭门（急）诊病历、诊断证明、门诊医疗费用发票、相关情况说明等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续。

（四）起付标准以上至最高支付限额之间符合政策规定的门诊慢性病医疗费用补助，实行二次补助办法。初次补助比例为30%，二次补助比例视基金结余情况，按照不超过20%的比例进行补助。具体标准由市人力资源社会保障部门会同市财政部门确定。

（五）城乡居民基本医疗保险参保人员住院分娩发生的符合政策规定的医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。在门诊统筹签约医疗机构发生的符合政策规定的产前检查费用，按照门诊统筹政策支付。

（六）参加基本医疗保险的城乡居民因患危、急、重病症经门（急）诊紧急治疗后不需要住院的,其急诊医疗费用由个人负担;经门（急）诊紧急治疗后住院的,其符合规定的急诊医疗费用可并入住院费用，其中在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级定点医院支付标准结算,并应提供原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表；经门（急）诊抢救无效死亡的,符合规定的急诊医疗费用按50%的报销比例从统筹基金支付。

（七）由门诊统筹签约医疗机构村卫生室上转到医疗保险定点镇卫生院住院治疗的，报销比例提高2个百分点。

五、医疗服务管理

（一）享受城乡最低生活保障的居民、农村五保供养对象在指定优惠就医医院就医，使用的药品按职工基本医疗保险药品目录执行。

（二）异地定居继续参加我市城乡居民基本医疗保险的，需向所属医疗保险经办机构申请办理异地就医备案手续，可从居住地选择一级、二级、三级医疗保险定点医院各一家作为就诊定点医疗机构。住院治疗的，应在入院后3个工作日内到所属医疗保险经办机构办理相关手续。出院后凭住院病历有效复印件、住院费用发票、费用明细清单、异地备案手续复印件和社会保障卡（身份证），及时到所属医疗保险经办机构结算医疗费，不得跨年度结算。

（三）市外转诊就医的，需到所属医疗保险经办机构办理转诊备案手续，并提供本市转诊指定定点医院开具的转诊证明。通过省就医结算平台就医结算的，按照省规定结算医疗费用。市外急诊住院的，须3日内到所属医疗保险经办机构办理转诊备案手续。

（四）城乡居民基本医疗保险门诊慢性病、门诊统筹实行签约医疗服务制度。选择镇卫生院为门诊慢性病签约医疗机构的，发生的门诊慢性病医疗费用按社区卫生服务机构限额结算办法执行。

六、参保转换

（一）原参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的缴费年限认可为城乡居民医疗保险缴费年限。

（二）参加城乡居民基本医疗保险缴费年限折算为职工基本医疗保险缴费年限，按照以下规定执行：依据淄政办发〔2015〕20号文件规定参保缴费的成年居民、依据淄政发〔2013〕33号文件规定一类标准参保缴费以及参加原城镇居民基本医疗保险的成年居民，其缴费年限2年折算为1年；依据淄政发〔2013〕33号文件规定二类标准参保缴费的成年居民、参加原新型农村合作医疗的人员以及参加居民基本医疗保险的学生和儿童，其缴费年限3年折算为1年。不足年的，按此办法折算到月。

（三）城乡居民基本医疗保险的参保人，实现就业与单位签订劳动合同参加职工基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇，不设立过渡期。城乡居民基本医疗保险缴费年限按照本通知规定折算为职工基本医疗保险缴费年限，也可从其城乡居民基本医疗保险参保之日起补缴医疗保险费用，以补缴时上年度全省在岗职工平均工资为基数，按2％的比例进行补缴后，计算为职工基本医疗保险缴费年限。其中原城乡居民基本医疗保险按照二类标准缴费、原新型农村合作医疗参保缴费期间，按照2.5%的比例进行补缴。　

　

（四）城乡居民基本医疗保险的参保人，以个体劳动者身份转为参加职工基本医疗保险的，其享受职工基本医疗保险待遇实行6个月的过渡期，过渡期内发生的医疗费用，从城乡居民基本医疗保险基金中支付，过渡期后，享受职工基本医疗保险待遇。

（五）参加城乡居民基本医疗保险的老年居民，转为享受退休人员职工基本医疗保险待遇的，不设立过渡期，城乡居民基本医疗保险缴费年限按照本通知规定补缴或折算为职工基本医疗保险缴费年限后，不足退休人员医疗保险最低缴费年限的，以补缴时上年度全省在岗职工平均工资为基数，按每年5％的比例，一次性缴纳不足退休人员医疗保险最低缴费年限的医疗保险费用。对未享受我市城镇职工退休人员基本养老保险待遇的老年城镇居民，享受退休人员职工基本医疗保险待遇的，建立个人账户，按照每人每年280元标准划入。以后根据医疗保险基金运行情况，由市人力资源社会保障部门适时调整。

（六）与用人单位解除劳动关系以及以个体劳动者身份参加职工基本医疗保险的人员，转为参加城乡居民基本医疗保险的，应从符合参保条件时，补足应缴未缴城乡居民基本医疗保险费，并自转为参加城乡居民基本医疗保险当月起，缴纳当年城乡居民基本医疗保险费（含财政补助部分），享受城乡居民基本医疗保险待遇，不设立过渡期。个体劳动者身份参加基本医疗保险期间缴费有中断的，补缴时可按照职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险规定补缴基本医疗保险费。

本通知自2016年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。

附件：个人账户资金划转申请表

淄博市人力资源和社会保障局

2015年11月26日