四川省攀枝花市基本医疗保险付费实行总额控制
2015年，攀枝花市为加大城镇职工、城乡居民基本医疗保险付费方式改革力度，出台了《攀枝花市基本医疗保险付费总额控制试行办法》。政
攀枝花市基本医疗保险付费实行总额控制
2015年，攀枝花市为加大城镇职工、城乡居民基本医疗保险付费方式改革力度，出台了《攀枝花市基本医疗保险付费总额控制试行办法》。政策的主要内容：
一、确定五项原则。一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用和医疗卫生机构有序发展，控制医疗费用不合理增长。二是科学合理。付费总额控制（以下简称“总额控制”）指标以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算、合理确定。三是公开透明。总额控制管理坚持公平、公正、公开，程序应公开透明，定期向社会通报。建立医疗保险经办机构（以下简称经办机构）与定点医疗机构协商制度，发挥医务人员参与管理的作用。四是激励约束。建立科学合理的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。五是强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施后医疗服务水平不降低、质量有保障。
二、指标确定与调整。一是总额控制实行年度预算管理。每年根据当年我市基本医疗保险统筹基金收支预算情况，编制全市基本医疗保险统筹基金支出计划，并考虑参保人数增减、医保政策调整、上年预算指标执行情况、医疗服务价格调等因素。其中，首个预算年度相关指标结合定点医疗机构前三年实际发生的医保统筹支付数、同类同等级医疗机构指标，并考虑物价上涨因素等协商确定。
二是年度基本医疗保险统筹基金支出预算包括风险金、总额预算付费支出费用、按服务项目付费支出费用、按病种付费支出费用、按人头付费支出费用、按服务单元付费支出费用等项目。（1）风险金按不超过本年度收支预算的3%提取，主要用于年终清算。风险金支付顺序为：预算总额中按服务项目付费超支费用；按病种付费超支费用；国家、省级重点学科及新技术应用的扶持；总额预算付费超总额指标中医保基金分担费用。(2)总额预算付费支出费用根据定点医疗机构近年医疗费用增长、医疗服务能力和质量、有关指标完成及年度考核等综合情况确定（3）按服务项目付费和按病种付费支出费用根据定点医疗机构的实际发生费用情况及相关规定确定（4）按人头付费和按服务单元付费根据定点医疗机构近年就医人数及医疗费用等综合情况确定。
三是根据年度基本医疗保险统筹基金收支预算，结合上年预算情况及参保人员医疗费用支付的实际情况，扣除风险金、异地居住人员就医统筹基金支付额、转院、异地急诊、城乡居民大病保险等费用，确定当年我市基本医疗保险统筹基金支付总额。总额预付控制指标由基数、影响因素、预算调整系数等构成。
三、费用结算与清算。一是 经办机构按协议约定预留定点医疗机构医疗保险质量服务保证金后，根据医疗费用不同结算方式要求，按以下办法结算拨付统筹基金：（1）定点医疗机构按总额预算付费的，经办机构将年度预算统筹总额按12个月均摊为月度预付额结算拨付。定点医疗机构按月向经办机构申报统筹基金垫付额。月申报额不足月度预付额的，按该定点医疗机构当月实际申报额支付，结余部分计入该定点医疗机构年度清算统计。定点医疗机构申报额大于月度预付额的，按月度预付额支付，超额部分计入该定点医疗机构年度清算统计。定点医疗机构当年总额预算付费指标确定前，暂按上年的指标及以上方式结算拨付。总额预算付费指标确定后，按新的指标进行二次结算，其差额纳入当月结算处理。对当年新纳入总额预算付费结算方式的定点医疗机构，当年总额预算付费指标确定前，暂按上年统筹基金实际月均发生额的80%结算拨付。总额预算付费指标确定后，按新的指标进行二次结算，其差额纳入当月结算处理。（2）定点医疗机构按服务项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费的，经办机构按有关规定按月结算拨付。
二是经办机构对定点医疗机构申请结算的医疗费用进行抽样或全面审核，并扣除违规医疗费用。抽样审核剔除的违规医疗费用按以下公式计算：违规医疗费用=抽样部分剔除数/抽样医疗费用总数×申请结算医疗费用总数。
三是年度结束后，经办机构应于次年一季度内与各定点医疗机构进行费用清算。经办机构应根据当年基金实际收入、基金支出计划、年度总额控制指标、费用拨付以及指标调整等情况，结合各定点医疗机构年度考核，制定清算方案，按程序报批后执行。
四是建立科学合理的“结余留用、超支分担”的风险分担机制和激励约束机制。（1）各定点医疗机构年度实际发生符合基本医疗保险规定的医疗费用未超年度总额控制指标的，经年度考核后结余部分暂按60%支付定点医疗机构，剩余部分计入该定点医疗机构次年总额控制指标。（2）各定点医疗机构年度实际发生符合基本医疗保险规定的医疗费用超出年度总额控制指标20%以内的，由医保经办机构与定点医疗机构通过协商方式，在协议中确定各档次费用的分担比例；超出控制指标20%以上的，由医保经办机构根据当期基金实际收支情况和医疗机构类别、等级及执行协议等情况，在年度清算方案中确定是否分担及分担比例。
