新疆关于进一步深化医疗保险支付方式改革有关问题的通知
新人社发〔2015〕61号
伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局、财政局，各地、州、市人力资源和社会保障局、财政局：
关于进一步深化医疗保险支付方式改革有关问题的通知
新人社发〔2015〕61号
伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局、财政局，各地、州、市人力资源和社会保障局、财政局：
随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费制度提出了更高的要求。按照人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）精神和自治区深化医药卫生体制改革的总体部署，现就进一步深化医疗保险支付方式改革有关问题通知如下：
一、加强基金预算管理下的总额控制
基金预算是医保支付方式改革的基础。各统筹地区要根据医疗保险基金运行情况，按照“以收定支，收支平衡”的原则，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对政策调整可能造成的基金支出增加，要纳入基金预算。
总额控制是医疗资源合理配置的重要手段。各地要依据总额控制指标，并综合考量定点医疗机构级别、类别以及承担的服务量等因素，重点向单病种支付倾斜，向基层医疗机构倾斜，合理确定医疗机构定额，拉开不同级别医疗机构起付标准和报销比例，将其体现在医保经办机构和定点医疗机构的服务协议中，落实到定点医疗机构医疗服务的全过程。2015年继续推进基本医疗保险支付方式改革，覆盖全区所有定点医疗机构。
总额控制是医疗保险管理服务的有效抓手。各地要将总额控制与定点医疗机构绩效考评挂钩，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算。对于跨地区转诊转院发生的医疗费用，可纳入当地有转诊资格医院的年度定额，并与年终结算挂钩，有效遏制异地就医医疗费用的大幅攀升，促进分级诊疗制度的形成和完善。
二、推行总额控制下的按病种付费、按人头付费、按服务单元付费的复合式付费方式改革。
各地区要加强基金预算管理下的付费总额控制，在此基础上，结合居民门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和职工门诊统筹开展按病种付费。居民医保门诊统筹实行按人头付费，建立基层医疗机构首诊制度，落实一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付，鼓励常见病、多发病到基层就诊。要将一般诊疗费支出列入定点服务协议内容。
住院及职工门诊统筹逐步实行按病种支付，可优先选择并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等弱势群体的疾病。各地根据实际，组织专家论证后确定具体病种。生育保险住院分娩，采取按病种支付的方式或总额控制下的按平均定额支付方式由经办机构与医疗机构直接结算。各地要适应医疗保险支付方式改革需要，调整完善政策，合理确定个人费用分担比例。
三、建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制
通过谈判协商，确定各医疗机构的具体的支付标准，建立总额控制指标动态调整机制。总额控制指标应在调查测算的基础上确定。可以以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务，综合考虑经济社会发展、消费价格指数和医药价格变动等因素，坚持公开透明的原则，制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法。
通过谈判协商，建立对医保定点医疗机构的激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金留用与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。
四、加强协议管理，针对不同付费方式特点，完善监督考核办法
加强对医疗机构费用的控制和医疗服务质量的监管。按人头付费，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；按病种付费，重点防范诊断升级、分解住院等行为；总额控制，重点防范不提供服务、推诿重症患者等行为。要针对各种支付方式的不同特点确定监控重点内容。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，用协议规范定点医疗机构次均费用、复诊率、住院率、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例以及合理用药等方面的医疗服务行为，切实保障参保人权益。
要加强对定点医疗机构的监督检查，将监测、考评和监督检查的结果与医保实际支付挂钩，规范定点医疗机构医疗行为。通过引入医保监督员日常检查、参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善绩效考核办法。通过推行网上实时监控，完善数据采集和加强数据分析，查找不同支付方式的风险点并予以重点防范，将对定点医疗机构和医保服务医师的监管，由医疗费用的监管延伸到对医疗服行为的监管，加大对违规行为的查处力度，进一步规范定点医疗机构医疗服务行为。
五、加强组织领导、落实责任，确保医疗保险支付方式改革顺利进行
深化医保支付方式改革是医药卫生体制改革的重要内容，各级人社部门要进一步加强同发改、财政、卫生计生等部门的协调配合，统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，充分发挥医保对供需双方的引导作用，努力实现医保托得住、患者付得起、医院有动力，采取积极稳妥的推进方式，切实维护政策的连续性和稳定性。对工作中遇到的新情况、新问题，要及时报告，妥善处理。
自治区人力资源和社会保障厅 自治区财政厅
2015年7月10日
