西藏城镇基本医疗保险两定单位专项检查规范管理落实方案

城镇基本医疗保险两定单位专项检查

规范管理落实方案

根据自治区领导在对2014年城镇医保定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定单位”）专项检查工作报告上的批示精神和厅领导的部署安排，为进一步做好全区两定单位的监督管理工作，规范两定单位的医疗购药服务行为，现就落实专项检查报告所提措施建议制定如下方案：

一、工作目标

治理、查处两定单位在医保执行政策过程中的违法违规行为，建立起规范、守法、诚信、和谐的医药服务管理秩序。

二、 工作内容和范围

按照“属地管理”原则，由医保行政部门和经办机构就全区区本级、地（市）、县三级城镇医保两定单位执行医保政策、规定的情况进行规范管理，逐条落实管理措施，下大力气扭转两定单位服务管理中的不良风气，严肃整顿治理违法违规行为，确保医保基金运行安全。

三、落实措施及安排

工作启动时间为2015年5月，至今年年底前结束。

（一）加强协议管理（2015年5月30日前完成）。针对当前两定单位经营管理中存在的突出问题，区、地市两级医保经办机构要进一步完善服务协议内容，切实提高医疗服务协议的针对性、实效性和可操作性。坚持结合全区医保工作实际，吸收专家、参保人员代表的意见、建议，加强与定点零售药店的沟通、协商，使服务协议内容充分体现参保者与医药服务提供方的合理需求。服务协议应当包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、总额控制指标、费用结算办法、费用支付标准、费用审核与控制、违约处理等内容。服务协议签订后，应主动公开，接受社会监督，并报同级基本医疗保险行政部门备案。

（二）建立巡查通报工作制度（2015年6月10日前完成）。2015年6月10日前，各级人力资源社会保障部门要建立起规范的两定单位定期监督巡查及通报制度，并按照制度开展巡查通报工作。巡查通报工作制度包括检查目的、检查手段、问题查处、违规通报、向上级医保部门备案等要素。自治区人力资源和社会保障厅医保行政部门在对区本级两定单位按照巡查通报工作制度进行巡查、暗访的同时，要加大对各地市的指导、抽查、暗访工作力度，确保各地市工作落到实处，取得实效。

（三）创新和改进监督方式（2015年6月10日前完成）。要坚持设立专门的医疗保险举报电话，并向社会公布。畅通监督举报途径，方便单位和个人对两定单位的违法违规行为进行举报监督。两定单位要继续在就诊、结算等显著位置张贴举报电话号码，自觉接受社会监督。各地市的两定单位除了张贴地市医保部门的监督电话外，还要张贴自治区人力资源社会保障厅及自治区医保部门的监督举报电话。自治区人力资源社会保障厅的监督举报电话为0891-12333，自治区的医保监督举报电话分别为0891-6845929（自治区人力资源和社会保障厅医保处）和0891-6861127（自治区人力资源和社会保障厅医保局）。没有张贴举报电话的，要限时限日张贴举报电话。同时建立举报登记备案制度。对举报反映的问题和事项，各地市要认真做好登记和存档工作。对举报反映的问题，要本着“举报必查、查必有果”的原则，安排专人进行核实调查，做到发现一起，查实一起，处理一起，切实发挥举报的重要监督作用。

要进一步拓宽社会监督途径，通过骋请社会监督员方式，动员社会力量积极参与医疗保险监督工作。社会监督员要从政治立场坚定、社会责任感强、敢于担当的人中产生，从人大、政协、退休干部、社区居民等有广泛代表性的人群中选取。

（四）健全稽核管理制度（2015年6月10日前完成）。根据国家、自治区有关医药政策规定和基本医疗保险政策规定，区、地市两级医保经办机构要进一步健全稽核管理制度。稽核管理制度包括稽核内容（主要对住院、门诊、购药等方面的不合理收费票据及行为进行稽核）、稽核责任、违规行为认定及违规行为处理等。逐步形成程序化、规范化的稽核机制。

（五）加强考核管理（2015年12月31日前完成）。考核管理重点是对定点单位履行医疗服务协议情况及日常管理服务情况进行年度综合考核。综合考核由医保行政部门牵头，与经办机构共同进行，考核的主要内容包括基本医疗保险政策宣传普及情况、执行医疗保险政策规定和履行服务协议的情况、医疗保险服务质量情况、内部医疗保险管理制度制定与执行情况、群众满意度测评情况等。考核结论作为基本医疗保险行政部门进行资格年检和经办机构与定点零售药店次年签订协议、下达定点医疗机构总额控制指标的主要依据。

（六）依法依规加大惩处工作力度（全年）。针对在日常巡查检查、暗访、受理举报、稽核管理和协议管理等各种途径中发现的两定单位的违法违规行为，在查实之后，各级医保行政部门、经办机构要依据社会保险法、国家和自治区有关两定单位的服务管理、处罚办法，及《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发[2015]14号）精神，视情节轻重给予限期整改、通报批评、罚款、暂停资格和服务协议、取消资格和终止服务协议等处罚，直至送交司法机关处理。对参保人员的违法违规行为，视情节轻重在本单位或新闻媒体上给予通报、罚款、移送司法机关处理等处罚。地市处罚情况要及时报送上级医保行政部门及经办机构备案。

（七）加大医保政策教育培训工作力度（全年）。把对两定单位的医保政策教育培训作为一项制度建立起来，加大对两定单位工作人员的培训力度。通过专题培训、以会代训、等方式，加强对医保定点服务人员的业务培训。培训合格后发给上岗证。逐步把持证上岗列为年度考核项目，严禁无证上岗。

（八）建立部门联合执法机制（2015年10月30日前完成）。医疗保险服务管理工作涉及人社、工商、卫生、药监、物价、司法等多个部门，各个部门之间应加强协调，明确分工，整合资源，建立医疗保险联合反欺诈工作机制，开展联动联查联处，形成联合执法机制。自治区本级，由人力资源和社会保障厅医保行政部门牵头，协调相关部门，在10月30日前商议形成部门联合执法机制。各地市也要建立起相应的部门联合执法机制。

五、工作要求

（一）加强组织领导。两定单位的服务管理工作关系参保群众的切身利益，关系医保基金的安全运行。各级人力资源社会保障部门要高度重视，切实加强组织领导，抽调精兵强将开展好工作。自治区人力资源和社会保障厅成立两定单位专项检查规范管理落实领导小组及办公室，对全区的专项检查规范管理落实工作进行指导、监督和检查验收（办公室设在自治区人力资源和社会保障厅医保处）。

（二）增强法治意识。按照党的十八大和十八届四中全会作出的全面推进依法治国重大战略的要求，切实增强法治意识，运用法治思想认真落实此次两定单位的专项检查规范管理落实工作。争取把此次落实工作当作一次普法、学法、遵法、守法的过程。落实中，要围绕以《社会保险法》和人社部、自治区制定出台的有关医保法规、政策、规定精神为重点，梳理问题，建设制度，惩防并举，标本兼治，努力把两定单位的服务管理工作规范起来。

（三）认真总结经验。落实过程中，各地市形成的好的办法、经验，要及时上报自治区人力资源和社会保障厅，由自治区人力资源和社会保障厅及时在全区进行推广。8月31日以前，各地市要将落实情况，形成阶段小结，报自治区人力资源和社会保障厅。年底前，要形成全面总结，以书面报告形式报自治区人力资源和社会保障厅。