海南省城镇从业人员基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知

海南省城镇从业人员

基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一章总则

第一条为加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理，更好地保障参保人员的基本医疗需求，减轻慢性病患者的医疗费用负担，根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及其实施细则、海南省人民政府办公厅《关于印发海南省公务员医疗补助办法》（琼府﹝2013﹞30号）精神，制定本办法。

第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我省城镇从业人员基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）统筹基金及公务员医疗补助支付范围的慢性或重症疾病。

第三条参加我省城镇从业人员基本医疗保险的人员（以下简称参保人）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条纳入基本医疗保险门诊特殊疾病管理的病种包括：

（一）各种恶性肿瘤

（二）慢性肾功能衰竭

（三）器官移植术后

（四）脑血管意外（脑梗塞、脑出血）后遗症

（五）帕金森氏综合症

（六）高血压病

（七）糖尿病

（八）慢性再生障碍性贫血

（九）精神病(阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)

（十）结核病

（十一）泌尿系统震波碎石治疗

（十二）肝硬化

（十三）系统性红斑狼疮

（十四）心脏病（风心病、高心病、肺心病、冠心病）

（十五）血管介入治疗术后

（十六）心脏瓣膜置换术后

（十七）重症肌无力

（十八）强直性脊柱炎

（十九）肾病综合征

（二十）硬皮病

（二十一）运动神经元病

（二十二）骨髓增生异常综合征

（二十三）血友病

（二十四）原发性青光眼

第二章申请和认定

第五条参保人初次申请特殊病种门诊治疗，应向社保经办机构指定的定点医疗机构申请，填写《海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表》（一式两份），并附本人近6个月内在二级以上或专科定点医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明等材料。患多种门诊特殊疾病的，应按所患主要疾病顺序填报。

参保人根据病情需要可同时申请两种门诊特殊病种。

第六条　参保人申请的门诊特殊疾病病种必须符合《基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（附件2）规定。经定点医疗机构明确诊断患有上述疾病，并提出治疗方案的，该医疗机构医保部门须签署意见并加盖公章，由指定的定点医疗机构向社保经办机构申请认定。异地居住人员将申请门诊特殊疾病必备材料报参保地社保经办机构申请认定。未经社保经办机构认定的，统筹基金不予支付。

第七条参保人连续中断治疗六个月（含六个月）以上的，如需继续治疗，须由其就诊的特殊疾病定点医疗机构提供认定标准中列举的相关检查报告和情况说明。连续中断治疗一年以上的，如需继续治疗，须重新申请认定。

第八条参保人在门诊进行泌尿系统震波碎石治疗的，须向定点医疗机构申请获准后并立即进行治疗，所发生的治疗费用由定点医疗机构在次月10日前将相关材料报送社保经办机构审核并纳入基本医疗保险基金支付。

泌尿系统震波碎石治疗费用单列结算，不影响同时享受其他符合规定的门诊特殊病种待遇。

第九条　享受门诊特殊疾病待遇参保人所选择的定点医疗机构，原则上一年内不予变更。因居住地迁移、病情需要等原因确需变更的，持已认定的《海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表》，到参保地社保经办机构医保部门办理变更手续。

第三章支付标准

第十条　门诊特殊病种医疗保险支付费用实行定额管理。统筹基金和个人支付比例按基本医疗保险有关规定执行。医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准和所批病种。各病种的定额标准见附件1。

第十一条　享受门诊特殊疾病待遇参保人使用特殊诊疗项目和乙类药品不需先行自付10%。

第四章医疗费用结算

第十二条　参保人在指定定点医疗机构发生符合本办法规定的门诊特殊病种费用，应由统筹基金支付的部分，由社保经办机构审核并与定点医疗机构结算支付。需个人支付的费用，由参保人与定点医疗机构结算。

第十三条　享受门诊特殊疾病待遇参保人如因病情需要当月住院治疗的（泌尿系统震波碎石治疗除外），住院期间不能享受门诊特殊疾病待遇，其当月门诊特殊疾病待遇为：月定额标准按自然月天数平均，扣除住院天数，剩余天数总金额即为当月应享受门诊特殊病种医疗保险待遇金额。住院前已取药的，在出院次月定额中扣除相应的天数金额。

第十四条　异地居住参保人享受门诊特殊待遇的，由本人先行垫付医疗费，于一年内持发票和费用明细到社保经办机构办理报销手续。所提供的发票和费用明细须按月开具。

第十五条　参保人享受两种门诊特殊疾病待遇的，在其中最高一种疾病定额标准基础上增加200元。

第十六条　参保人享受门诊特殊病种中含有精神病、结核病的不设起付线；只享受泌尿系统震波碎石治疗的不设起付线，其余病种起付标准按基本医疗保险有关规定执行。

第十七条　参保人选择在指定的一级定点医疗机构、社区卫生服务中心（站）享受门诊特殊待遇的，不设起付线。

第十八条　一个自然年度内，门诊特殊疾病统筹支付费用与住院、门诊紧急抢救统筹支付费用合并计算，累计金额不超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

第十九条　享受门诊特殊疾病待遇的参保人在指定门诊治疗的医疗费用，符合基本医疗保险药品范围、诊疗项目及收费标准的，由基本医疗保险统筹基金和公务员医疗补助资金按规定支付。

第二十条　门诊特殊病种认定之前发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

第五章定点医疗机构管理

第二十一条　社保经办机构应当与定点医疗机构签订医疗保险门诊特殊病种服务协议，将医疗费用控制、医疗服务质量、医疗费用结算和违规处理措施等内容纳入协议管理，加强对门诊特殊病种定点医疗机构的监督检查。定点医疗机构违反医疗保险政策规定或医疗保险服务协议约定的，社保经办机构按规定予以处理。

第六章附则

第二十二条　本办法实施前，参保人已按海南省人力资源和社会保障厅《关于印发基本医疗保险和公务员医疗补助门诊特殊病种及支付标准的通知》（琼人社发﹝2012﹞135号）申请并获得认定的门诊特殊疾病，按本办法规定享受门诊特殊疾病待遇。

第二十三条　本办法由省人力资源和社会保障厅负责解释。

第二十四条　本办法从2015年1月1日起施行。海南省人力资源和社会保障厅《关于印发基本医疗保险和公务员医疗补助门诊特殊病种及支付标准的通知》（琼人社发﹝2012﹞135号）同时废止。

附件：