吉林省通化市实施城镇医保付费制度改革 确保医疗保险可持续发展

近日，通化市在市一级（含一级）以上综合性、专科定点医疗机构，实行城镇基本医疗保险总额控制，以此鼓励医疗机构实现健康良性发展，保障城镇职工医保基金安全，降低参保人员自付金额，实现定点医院、医疗保险、医疗患者三方共赢，确保医疗保险可持续发展。

　　一是科学确定总额控制指标。依据省人社厅、医保局关于医疗保险付费改革工作的指示精神，按照“以收定支、收支平衡、总额控制”原则，结合近三年医保统筹基金收支情况和定点医疗机构医疗支付情况，确定各医院费用总额，使总额标准最大程度接近实际需求，有效避免了医疗机构小病大治、过度医疗等诊疗行为，切实维护了参保人的权益。

　　二是灵活采取多种付费方式。按病种付费。根据卫生部制定的临床路径，结合目前诊疗价格，测算出该病种费用总额，按照不同级别的医疗机构进行谈判协商，确定该病种的支付标准。按人头付费。按照医院或医生服务的参保人数和预先确定的医保付费标准，向医疗机构支付费用。按单元定额付费。以一个出院患者为一个费用单元，首先测算前三年人均统筹支出住院费用，其次根据国家规范的诊疗依据与现行的诊疗价格测算出平均住院费用，确定单元定额标准。据实结算。参保人员患有特殊疾病，需在门诊治疗，如：恶性肿瘤门诊放疗、膀胱癌门诊灌注治疗、器官移植术后门诊抗排异治疗等。

　　三是建立完善激励约束机制。将年度总额控制指标，按月平均分配，按照“总额控制、节余留用、超支分担”的原则，预留10%保证金，每月按时足额结算一次。定点医疗机构每月实际发生的医疗费用，未超过分控指标经考核合格的，其结余部分60%定点医疗机构留用，40%并入基金；结余超过分控指标30%以上部分，全部并入医疗保险基金。定点医疗机构每月实际发生医疗费用，超过分控指标，应承担主要责任，医疗机构承担60%，对合理超支部分给予40%补偿；超过分控指标30%以上部分，医疗保险基金不予承担，由定点医疗机构承担。

　　四是切实加强医疗服务监管。依据《吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务管理考核暂行办法》，考核门诊和住院人次、次均费用、转院率、参保人员满意度等指标，未达到标准的，按照相关规定扣除部分预留金，促使医疗机构提升服务质量。细化完善医疗服务协议，补充总额控制指标、医疗服务监管、医疗费用结算等内容，合理控制医疗费用。对推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务质量等违规行为，相应降低下年总量控制指标。