山东省基本医疗保险定点医疗机构申请表
申请单位：
申请时间：
山东省人力资源和社会保障厅
填写说明
一、本表用钢笔填写，一式两份，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医
基本医疗保险定点医疗机构申请表（一式三份）<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
申请单位：
申请时间：
山东省人力资源和社会保障厅
填写说明
一、本表用钢笔填写，一式两份，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，未评级别则不填写。
三、“机构类别”一栏，填写“营利性”或“非营利性”，未核定类别性质的不填。
四、表中“业务收入、门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次费用、住院人数、平均住院天数、平均住院医疗费、日均住院费用”等指标填写上一年度全年的数字。
五、“大型医疗仪器设备”指购买单价超过5万元的医疗仪器设备。
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单位名称 |
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法人代表 |
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所有制形式 |
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机构类别 |
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机构代码 |
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医院等级 |
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医疗机构执业许可证号码 |
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主要诊疗科目 |
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单位所在区 |
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单位地址 |
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邮编 |
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联系人及身份证号码 |
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电话 |
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单位开户银行及账号 |
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年度业务收入 |
万元，其中对外服务收入 万元。 |
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年住院人次 |
人，其中外单位住院人次 人 |
门诊诊疗人次 |
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平均每一门诊诊疗人次费用 |
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病床总数 |
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平均住院医疗费 |
元 |
日均住院费用 |
元 |
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平均住院天数 |
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是否为济南市医保定点 |
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可承担医疗保险服务的能力 |
月门诊量 人次，月住院 人次 |
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卫生技术人员构成 |
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总人数 |
其中：高级职称 |
中级职称 |
初级职称 |
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医生 |
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护士 |
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医技人员 |
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其他人员 |
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合计 |
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科室设置及病床数 |
科室 |
病床数 |
科室 |
病床数 |
科室 |
病床数 |
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大型医疗仪器设备登记表
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编号 |
名 称 |
购买时间 |
购买价格 （万元） |
收费价格 （元） |
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单 位 意 见 |
（ 申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 |
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人 力 资 源 社 会 保 障 行 政 部 门 审 查 意 见 |
（印章） 年 月 日 |
一、经营资质及相关证明材料
1、执业许可证副本及复印件
2、符合医疗机构评审标准的证明材料及复印件
3、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料及复印件
4、医疗服务场所产权或租赁合同相关资料及复印件
5、其他证明材料
二、硬件设施，服务能力
1、人员编制、实际人数及结构（包括行政、技术、工勤等）；各类专业技术人员配置情况（职称）；临床及辅助科室设置、人员配置；备药数量及质量
2、信息系统及相关设备是否能满足医疗保险参保人员的费用联网结算要求
三、开展业务情况
1、上一年度业务收支情况（提供具体材料，查看财务报表）
