安徽省关于开展基本医疗保险基金管理使用情况检查的通知(皖人社秘〔2016〕90号)
关于开展基本医疗保险基金管理使用
情况检查的通知
各市人力资源社会保障局：
为配合全国基本医疗保险基金审计检查，切实了解掌握全省基本医疗保险
皖人社秘〔2016〕90号
关于开展基本医疗保险基金管理使用
情况检查的通知
各市人力资源社会保障局：
为配合全国基本医疗保险基金审计检查，切实了解掌握全省基本医疗保险基金和补充医疗保险资金管理运行情况，促进基金规范管理，确保基金安全完整，决定在全省开展基本医疗保险基金管理使用情况检查。现就有关事项通知如下：
一、检查对象和范围
1．检查对象：各级医疗保险（含征缴，下同）经办机构，根据工作需要，可延伸检查部分参保单位、定点服务机构、待遇享受人员等。
2．检查范围：2015年度城镇职工基本医疗保险基金、各级人社部门管理的城镇（城乡）居民医疗保险基金和补充医疗保险资金的管理使用情况，必要时，可延伸检查以前年度的基金、资金等。
二、检查内容
1．制度建立执行情况。主要包括：是否按照国家和省医疗保险有关法规政策规定，制定了完备的城镇职工、城乡居民医疗保险政策制度和操作流程规程；经办机构内控制度是否建立健全，执行是否严格，基金征缴稽核、待遇审核支付、财务、信息系统管理等程序是否严密，初审、复审、审核、审批等岗位设置是否合理，岗位间相互制衡作用是否明显，银行票据、印鉴等管理是否严格等。
2．基金收支管理和使用情况。主要包括：经办机构对基金征缴的审核把关是否合规，机关事业单位医疗保险费是否已由财政划拨改为由参保单位直接申报缴费，各级财政应承担的保费补贴等是否及时足额拨付到位；各项基金是否纳入“收支两条线”和财政专户管理，单独记账、独立核算，支出户管理是否符合财务制度规定，银行票据、基金专用收据等是否由专人负责保管，领用、填开是否按规定登记办理；基金支付项目和支付标准是否符合规定，对医疗费用的审核把关是否严格，对异地住院、大额医疗费用的发票、清单及病历、出院小结等相关资料的真实性核实是否经常，有无以现金方式支付医疗保险待遇情况，有无人社系统工作人员代为他人办理医疗保险待遇申请、领取和报销情况；是否存在虚列支出、转移资金、侵占挪用等问题。
3．对“两定机构”管理情况。主要包括：是否与“两定机构”签署了服务协议，协议内容是否规范，是否进行了年审，准入退出机制建立落实情况；是否建立专家会审制度，定期组织医疗保险专家咨询委专家，对定点医疗机构医保服务工作行为的合规性、合理性进行会审；参保人员转诊转院审核制度、到非定点医疗机构就医备案制度坚持和落实情况；本年度对“两定机构”开展的日常监督检查及处理情况等。
4．补充保险资金使用情况。主要包括：本年度补充保险资金管理使用情况，与保险公司再投保协议签订及执行情况；大病救助再投保协议是否符合相关政策规定；经办机构是否存在再投保返还资金未并入补充保险资金而用于人员、工作经费开支等情况。
5．举报投诉受理及违规问题整改情况。主要包括：2012年以来国家、省以及地方历次审计、专项检查中有关医疗保险基金问题的整改情况；2012-2015年有关医疗保险基金的监督举报和投诉调查处理情况等。
三、检查方式和时间安排
（一）检查方式。主要采取省、市两级直查和县区自查相结合的方式开展。在县区自查的基础上，各市组织对所辖县区开展检查，检查面不少于50%。市级检查工作结束后，省级组织对部分市、县进行抽查。
（二）时间安排。从4月中旬开始，至7月底前结束。具体时间安排为：
4月中旬—5月底，各市结合实际情况制定检查实施方案，并组织县区开展自查；
6月，市级组织对县区开展检查；
7月中、下旬，省级组织对部分市县进行抽查。
7月10日前，各市将检查情况报省人社厅基金监督处。
四、工作要求
（一）加强组织领导，精心组织实施。开展医疗保险基金检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要举措，各地要高度重视，切实加强组织领导，明确责任分工，积极抽调业务骨干参加检查，并保证必要的工作经费，确保检查工作顺利进行。具体检查工作由各级社会保险基金监督机构牵头，各级医疗保险行政部门、经办机构协调配合，共同组织开展。
（二）明确工作重点，深入查找问题。基本医疗保险涉及群体广，参保人员多，管理环节和情况较为复杂。各地在检查过程中，要突出问题导向，根据当地基金支付模式，结合历年年度稽核、检查和整改情况、年度考核、群众举报线索等，找准检查重点，采取有效措施，深入细致开展检查，切实发现存在问题，确保检查质量。有条件的地方，可结合本次检查，组织对基金监管信息系统中医疗保险方面的预警疑点信息进行核查处理。
（三）严格依法整改，提高检查成效。对检查中发现的问题，各地要认真分析原因，及时提出整改处理意见，督促问题地区制订整改计划和整改措施，认真组织整改，争取在全国基本医疗保险基金审计前整改到位。对检查中发现的涉及欺诈冒领、套取骗取基金以及隐匿、转移、侵占、挪用基金等严重违法违规行为，要提交有关部门依法严肃处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时如实上报。
（四）认真总结经验，完善制度机制。各地要通过这次检查，查找医保基金管理使用中的风险点和薄弱环节，进一步完善相关政策、制度和流程，不断提高基金征缴、支付、财务管理和经办服务水平，从源头上提高基金安全管理能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，更好地维护基金安全，推动医疗保险事业稳步健康发展。
附件：基本医疗保险基金监督检查表
2016年4月8日
