河北省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见(冀政发〔2016〕20号)

河北省人民政府 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的 实施意见

各市（含定州、辛集市）人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门：

　　为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）精神，在总结试点经验的基础上，结合我省实际，现就整合全省城乡居民基本医疗保险制度提出如下实施意见：

　　一、目标要求

　　（一）总体要求。认真落实中央和省委全面深化改革的决策部署，在现有统筹层次、制度体系、经办方式的基础上，整合城乡居民基本医疗保险制度和管理体制，优化职能配置和机构设置，实现制度政策有效衔接、机构人员平稳划转、基金资产安全移交、信息数据有机整合，确保整合期间工作不断、队伍不乱，在全省范围内建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医疗保险体系持续健康发展。

　　（二）基本原则。

　　统一管理体制及制度政策。将新型农村合作医疗行政和经办管理服务职能移交人力资源社会保障部门。完善相关制度政策，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，实现城乡居民基本医疗保险制度可持续发展。

　　积极稳妥、衔接有序。先整合机构、人员、基金、信息系统等，后整合制度政策。在两项制度整合过程中，各级、各统筹地区不得调整现有政策和管理体制，保证整合期间政策稳定、管理队伍稳定、社会反响稳定，保证参保人员报销待遇不受影响。

　　提高统筹层次。整合过程中，各地可暂按现有统筹层次和管理模式实施整合。整合后，各市要抓紧统一政策、基金管理、信息系统和经办流程，加快实施市级统筹。

　　强化监管、规范运行。整合期间，严格基金管理，加强基金使用的审计和监督，严肃工作纪律，确保基金安全完整。

　　（三）目标任务。2016年全面完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合工作，实现管理机构、缴费标准、基金管理、信息系统统一。2017年执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，实现政策标准、支付结算、异地就医、监督管理、经办服务的有机统一。

　　二、整合基本制度政策

　　（一）统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所有应参保（合）人员，即覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。居民以家庭、在校学生以学校（以身份证为基本信息）为单位参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按照统筹地区规定参加城乡居民基本医疗保险。不得同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

　　（二）统一筹资政策。实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。各统筹地区个人（含学生）执行统一缴费标准。鼓励居民连续参保，对连续参保的，在医疗保险待遇上给予激励。

　　对城乡居民中五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人及当地政府批准的其他人员，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

　　（三）统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准。政策范围内统筹基金支付最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入的6倍以上，住院医疗费用支付比例保持在75%左右。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，建立待遇水平动态调整机制。

　　适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距。实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内大病保险住院医疗费用支付比例保持在50%以上，推进大病保险省级统筹，为参保人员提供公平的医疗保障。整合前后居民参保年限合并计算。

　　（四）统一基本医疗保险目录。合并现行的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，建立全省统一的基本医疗保险目录。依据国家和省基本医疗保险用药管理和基本药物制度有关规定，实行动态调整。

　　2016年，城乡居民基本医疗保险支付范围暂分别执行原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录；已经完成城乡居民基本医疗保险整合的统筹地区，按现行政策执行。

　　（五）统一定点管理。按照先纳入、后统一原则，将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围。省人力资源社会保障厅负责制定定点机构的准入原则和管理办法，加强对全省各级定点医疗机构的指导与监督。强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

　　（六）统一基金管理。将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗历年结余基金、风险金和当期征缴基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线统一管理，任何单位和个人不得挤占挪用。建立基金风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控。

　　加快推进基金市级统筹。具备条件的市实行市级统收统支；暂不具备统收统支条件的市，可先建立调剂金制度，逐步向基金统收统支过渡。

　　加强监督和审计，完善监督体系，人力资源社会保障、财政、审计部门要按照各自职责对基金的收支、管理和运行情况进行监督检查，总结基金监管经验，确保基金安全、合规使用。严格纪律，加强对医疗保险工作人员管理，严厉打击医疗保险违法违规行为，主动接受社会监督。

　　三、整合工作内容

　　（一）制定实施方案。2016年5月底前，各市（含定州、辛集市，下同）在全面摸清城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度政策、基金收支、信息系统建设等基本情况的基础上，研究制定本市实施方案，并报省人力资源社会保障厅备案。

　　（二）整合机构人员。坚持机构、编制、人员随业务整合的原则，按照省级、各市2016年6月底前、各县（市、区）7月底前的时间节点完成城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗行政和经办管理服务职能、编制、机构、人员及相关资产、档案、信息数据等整合工作。整合过程中，要加强医疗保险管理体系建设，完善行政管理职能和经办管理机构体系。

　　（三）做好审计工作。2016年6月底前，各市由人力资源社会保障、卫生计生部门分别牵头组织，委托有资质的社会审计机构完成对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金的审计工作。

　　（四）完善信息管理系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，2016年8月底前，各地要整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗管理信息系统并进行改造升级，建立覆盖城乡的基本医疗保险管理信息系统。各级政府要加大资金投入，确保新的基本医疗保险管理信息系统顺畅运行。

　　（五）整合两项基金。2016年底前，将城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理。整合工作完成前，城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金当期出现缺口的，由统筹地区政府负责解决。

　　（六）整合政策制度。为保持政策连续性和整合工作平稳过渡，在整合过程中原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策暂维持双轨运行，不得自行调整。各市要尽快制定符合本地实际的城乡居民基本医疗保险政策，自2016年9月1日起，按统一后的政策组织城乡居民参保缴费；2017年1月1日起，统一按新政策享受待遇。

　　四、提升服务效能

　　（一）推进信息共享。大力推进社会保障卡发行，建立省、市异地就医结算平台，尽快实现城乡居民基本医疗保险参保人员持卡就医、异地就医、直接结算，提高参保人就医便利化程度。将城乡居民就医统一纳入医疗服务监控系统管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

　　（二）完善支付方式。积极推进在总额控制基础上，以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。推进建立医疗保险市场化付费机制。通过与药品供应商、医疗服务机构开展谈判协商等方式，有效降低药品、医用耗材价格，建立风险分担和激励约束机制。

　　（三）加强监督管理服务能力建设。完善监督管理经办机构设置，规范监督管理经办机构名称，强化监督管理经办职能，合理配置资源，优化队伍结构，提升业务技能，为实现精准化、规范化、标准化管理创造条件。

　　（四）创新经办管理。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险和补充保险经办服务，激发经办活力。

　　五、组织实施

　　（一）加强组织领导。省政府成立由相关领导任组长的城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组，负责研究解决整合工作中的重大问题，制定完善重大政策措施，推动组织实施。领导小组办公室设在省人力资源社会保障厅。各市、县应成立由政府主要负责同志任组长的组织机构，及时研究解决整合过程中的问题，确保按时间节点完成整合任务。

　　（二）明确责任分工。在城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组领导下，各成员单位要各司其职，密切配合。人力资源社会保障部门牵头负责整合工作的组织实施；发展改革部门负责将城乡居民基本医疗保险制度整合工作纳入国民经济和社会发展规划；机构编制部门负责管理职能调整，合理设置机构，配备编制；财政部门负责基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，做好管理和经办工作经费保障；卫生计生部门负责配合做好新型农村合作医疗职能、编制、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转移交工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；民政部门负责落实医疗救助人员的医疗救助工作；审计部门负责指导做好城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金的整合审计工作；教育部门负责学生参保及相关协调工作；保险监管部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。

　　（三）强化督导考核。各市要将整合城乡居民基本医疗保险制度作为全面深化改革的主要工作，列入本地“十三五”规划目标，统筹谋划安排，制定整合工作绩效考核评估办法并抓好落实。建立工作调度和定期通报制度，加强督导检查，实施动态监测、定期通报、督导考核，确保整合工作顺利完成。

　　（四）做好宣传工作。坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重大意义，合理引导社会预期。准确解读有关政策，积极宣传推广各地经验做法，确保整合工作平稳推进。

　　本实施意见自印发之日起施行。《河北省人民政府办公厅关于印发河北省扩大城乡居民基本医疗保险一体化改革试点工作方案的通知》（冀政办字〔2015〕164号）同时废止。

　　

　　 　　河北省人民政府

　　2016年5月12日