广东省潮州市关于2016至2018年度城乡居民和职工大病保险及补充医疗保险有关问题的通知
（潮人社函〔2016〕12号）
各县、区人力资源和社会保障局、财政局，市直各有关单位：
为完善统筹
关于2016至2018年度城乡居民和职工大病保险及补充医疗保险有关问题的通知
（潮人社函〔2016〕12号）
各县、区人力资源和社会保障局、财政局，市直各有关单位：
为完善统筹城乡的多层次医疗保险体系，提升医疗保障水平，减轻参保人员的高额医疗费用负担，根据《潮州市人民政府办公室印发潮州市医疗保险引入市场机制开展大病保险工作方案的通知》（潮府办〔2012〕90号）等文件精神以及第二轮潮州市城乡居民和职工大病保险及补充医疗保险公开招标结果，现就2016至2018年度城乡居民和职工大病保险及补充医疗保险（以下统称“大病补充医疗保险”）有关事项通知如下：
一、保障范围
参加本市基本医疗保险人员（包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，以及随母享受医疗保险待遇的新生儿），均纳入大病保险保障范围。
参加职工基本医疗保险人员为职工大病保险被保险人，参加城乡居民基本医疗保险人员为城乡居民大病保险被保险人；市直财政全额拨款单位工作人员以及其他经批准纳入公务员医疗补助范围人员为补充医疗保险被保险人。
参照本市基本医疗保险有关规定，新生儿母亲符合享受城乡居民大病保险、职工大病保险或者补充医疗保险待遇条件的，新生儿出生当年度随其母亲享受相应的大病保险（包括补充医疗保险）待遇，免交大病保险（包括补充医疗保险）费。
二、承保机构和承保期限
（一）承保潮州市城乡居民和职工大病保险及补充医疗保险的商业保险机构为中国人民财产保险股份有限公司潮州分公司（以下简称“承保机构”）。
（二）承保期限为2016年1月1日至2018年12月31日。在2016年1月1日至2018年12月31日期间出院（包括2015年12月31日24时前入院、2016年1月1日0时后出院）的被保险人发生的住院医疗费用和在2016年1月1日至2018年12月31日期间被保险人发生的门诊特定病种医疗费用，根据被保险人投保险种由承保机构按规定标准进行赔付。
三、保费标准及资金来源
（一）保费标准。城乡居民大病保险：2016年度2.64元/人·月、2017年度2.72元/人·月、2018年度2.80元/人·月； 职工大病保险：2016年度4.95元/人·月、2017年度5.10元/人·月、2018年度5.25元/人·月； 补充医疗保险：2016年度29.70元/人·月、2017年度30.59元/人·月、2018年度31.48元/人·月。
（二）资金来源。城乡居民和职工大病保险保险费由基本医疗保险统筹基金支付；市直财政全额拨款单位工作人员以及其他经批准纳入市直公务员医疗补助范围人员的补充医疗保险费由市财政支付。
鼓励市直非财政全额拨款事业单位、各县（区）机关事业单位和本市其他参加职工综合医疗保险的单位为其全体职工（含退休人员）投保补充医疗保险，所需保费根据投保单位经费来源渠道分别由用人单位或同级财政支付。
四、保障水平
被保险人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用（包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的住院费用和门诊特定病种医疗费统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的门诊特定病种医疗费用，以下简称“自付费用”），由承保机构按以下标准赔付：
（一）城乡居民大病保险被保险人，自付费用年度累计未超过1万元部分由个人负担，自付费用年度累计超过1万元且不超过3万元的部分按55%的比例赔付，自付费用年度累计超过3万元以上部分按70%的比例赔付，年度累计赔付限额为 30 万元。
参照本市基本医疗保险有关规定，在出生3个月内参加城乡居民基本医疗保险的新生儿，其出生到参加城乡居民基本医疗保险前住院治疗所发生的医药费用（不含已随其母亲享受过医疗保险待遇的费用），在基本医疗保险报销的基础上，其符合规定的自付费用按上述标准赔付。
（二）职工大病保险被保险人，自付费用年度累计未超过1万元部分由个人负担，自付费用年度累计超过1万元且不超过3万元的部分按70%的比例赔付，自付费用年度累计超过3万元以上部分按90%的比例赔付，年度累计赔付限额为60 万元。
（三）补充医疗保险被保险人，自付费用由承保机构按98%的比例赔付（已包含职工大病保险待遇在内），年度累计赔付限额为60 万元。
五、理赔程序
符合享受大病补充医疗保险待遇条件的被保险人按以下程序办理理赔：
（一）在与承保机构实现联网结算的医疗机构发生的医疗费用，由被保险人按照基本医疗保险和大病补充医疗保险的有关规定支付应当由个人负担的医疗费用，剩余部分由承保机构与医疗机构进行结算。
（二）在尚未与承保机构实现联网结算的医疗机构发生的医疗费用，应到承保机构设置在市、县（区）社会保险基金管理局或乡镇的服务点申请理赔，并提供以下相关资料：
1. 理赔申请书；
2. 经社会保险经办机构审核的基本医疗保险医疗费用结算表（单）；
3. 被保险人身份证明原件及复印件；
4. 医疗费用收据（发票）和诊断证明书（被保险人基本医疗保险待遇未实现联网结算的，可由承保机构理赔人员向社会保险经办机构借档案复印）；
5. 被保险人个人银行结算账户（活期存款存折或银行卡）账号复印件；
6. 委托理赔的应提供被委托人身份证明、填写委托书。
六、其他
（一）被保险人转换基本医疗保险参保类别的，同时转换大病补充医疗保险投保险种，自转换投保险种次月1日起按新投保险种标准享受保险待遇。在一个年度内，转换基本医疗保险参保类别的被保险人的自付费用合并计算，被保险人转换投保险种前后已赔付的大病补充医疗保险待遇累加计算，并以新投保大病补充医疗保险年度累计赔付限额标准为限。
（二）被保险人在同一时段内出现重复投保的，按照就高不就低原则享受其投保险种中待遇最高的一种保险待遇。
潮州市人力资源和社会保障局 潮 州 市 财 政 局
2016年1月26日
