吉林省关于印发完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见（试行）的通知

关于印发完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见（试行）的通知

吉人社办字〔2015〕106号

各市（州）、长白山管委会、梅河口市、公主岭市、珲春市人力资源和社会保障局：

　　现将《关于完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

　　 吉林省人力资源和社会保障厅

　　 2015年12月30日

　　关于完善城镇基本医疗保险定点医药机构

　　协议管理的实施意见（试行）

　　按照国家和省深化医药卫生体制改革、简政放权的有关要求，为进一步完善全省城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）协议管理，充分发挥定点医药机构的服务效能，根据《社会保险法》、《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《吉林省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》（吉政发〔2015〕47号）、《吉林省人民政府办公厅关于进一步清理行政审批项目和建立省政府部门责任清单工作的通知》（吉政办明电〔2015〕44号）等有关规定，结合我省实际，提出如下实施意见：

　　一、目标任务和基本要求

　　（一）目标任务。自2016年起，全面取消各统筹地区基本医疗保险定点医疗机构资格审查、定点零售药店资格审查等两项行政审批项目，进一步完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理。

　　（二）基本要求。完善医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）与医药机构的协议管理，建立健全事前评估和事中、事后监管的管理机制，逐步推进全省定点医药机构协议管理的政策、程序、标准统一、规范；提高医疗保险管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

　　二、建立健全评估机制，规范服务签约程序

　　建立由经办机构委托第三方对申请签约的医药机构履行医疗保险服务协议能力（以下简称“履约能力”）的评估机制，按照自愿申请、第三方评估、协商签约的步骤规范签约程序。

　　（一）自愿申请。

　　依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向所在地经办机构提出申请签订服务协议，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好评估工作。经办机构采取定期、集中的方式受理签约申请，以便于工作有序开展。

　　医药机构应具备的基本申请条件由省级人力资源社会保障部门（以下简称“人社部门”）统一制定，在此基础上，各统筹地区人社部门结合当地实际制定具体申请条件并及时公开。申请条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括定点医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统、执行人力资源社会保障法规政策等方面的内容。

　　（二）第三方评估。

　　经办机构集中受理签约申请后，要委托第三方做好评估工作。各统筹地区要组建医疗保险专家咨询委员会并建立专家库，专家咨询委员会受经办机构委托，作为第三方对申请签约的医药机构履约能力进行评估。有条件的统筹地区可以探索社会中介机构参与评估的机制。

　　专家咨询委员会专家库由医疗保险和医药卫生领域专家、行业协会以及参保人员代表组成。每次评估时，由专家咨询委员会在专家库中按一定比例公开、随机抽取评估专家，采取书面评估、实地评估、网络评估等方式开展评估，以量化赋分、在同一服务区域内排序等方式向社会公布评估结果，作为经办机构选择签约对象的重要参考。

　　取消定点医药机构资格证书年检制度。对经评估已具备履约能力的医药机构，专家咨询委员会要密切跟踪, 对履约能力进行动态更新，避免“一评定终身”。发现履约能力变化的，要及时向社会公布并告知经办机构。

　　各统筹地区人社部门要及时制定相关评估规则和评估程序，设定评估指标，保证程序公开透明，结果公正合理。

　　（三）协商签约。

　　经办机构根据评估结果，要按照“按需扩容、择优确定”的原则，统筹考虑医药机构履约能力、医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。

　　自申请、评估到完成签约的时限，原则上不超过60个工作日。特殊情况需延长时限的，需经统筹地区人社部门批准。

　　经办机构每次协议的签订、解除工作结束30日内，应将签订或解除协议情况向统筹地区人社部门备案。定点医药机构的名称、所有制性质、法定代表人(负责人)、经营范围等发生变更的，变更后应在30日内向经办机构履行变更协议手续。必要时，经办机构可以委托专家咨询委员会对其变更后的履约能力进行评估，协议变更后经办机构应在30日内向统筹地区人社部门备案。定点医药机构变更经营地址时，应当向统筹地区人社部门提出变更申请，统筹地区人社部门应当按照当地定点医药机构规划布局要求进行审核，符合规划要求的，准予变更并告知经办机构。

　　服务协议期满前30日内，具备履约能力，且愿意续签服务协议的定点医药机构，应当在规定时限内向经办机构提出续签服务协议申请。定点医疗机构中，未纳入定点范围的承包科室、挂靠(或合作)单位、分支或下属机构等，不能列入本部定点服务协议。

　　三、完善服务协议内容，探索动态协议管理

　　（一）规范协议内容。

　　服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医疗保险医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医疗保险政策和管理的需要及时补充完善。

　　（二）探索动态协议管理。

　　有条件的统筹地区可以通过长期协议与短期（如年度）协议相结合的办法探索动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。

　　四、健全多元监管体系，强化依法依规监管

　　按照深化医药卫生体制改革的要求，充分发挥医疗保险的基础性调节作用，加强对医药费用的控费管理，对医药机构提供的服务进行多元监督管理。

　　（一）协议履行监督。

　　 经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。经办机构对违反服务协议约定的医药机构，应当按照协议约定追究违约责任。

　　（二）行政监督。

　　统筹地区人社部门要及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

　　统筹地区人社部门应当指导当地经办机构按照基本医疗保险政策规定与医药机构签订服务协议。对于发现服务协议不符合医疗保险政策规定的，应当要求改正。根据《社会保险法》等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构、协议管理的医药机构和专家咨询委员会等第三方评估机构执行医疗保险政策法规、评估签约和履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。监督检查中发现存在争议的，应按规定予以协调处理；发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定，涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

　　建立全省统一公示曝光制度。统筹地区人社部门每年3月底前，应将定点医药机构名称、地址、联系电话等信息报省级人社部门备案，并在省和市（州）人社部门门户网站予以统一公示，便于社会查询和监督。对违反医疗保险法律政策规定，情节严重的定点医药机构及其相关人员，要及时予以公开曝光。

　　（三）社会监督。

　　统筹地区人社部门要拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　统筹地区专家咨询委员会发现已与经办机构签约的医药机构不具备履约能力时，可以建议与其签约的经办机构解除服务协议。

　　经办机构与未经评估、或与经评估但不具备履约能力的医药机构签约的，应当向统筹地区专家咨询委员会和人社部门作出书面解释，阐明理由，并将有关情况向社会公布，接受社会各方监督。

　　五、切实加强组织领导

　　（一）统一思想，提高认识。各统筹地区要统一思想，提高认识，坚决贯彻国务院、人力资源社会保障部和省政府有关要求，及时取消定点医药机构行政审批项目，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。

　　（二）明确市级统筹下的职责权限。 按照医疗保险市级统筹的要求，取消行政审批项目后，定点医药机构的评估、签约和管理政策的制定、调整由市（州）人社部门负责。服务协议由医药机构与所在地经办机构签订。

　　（三）加强协调合作。统筹地区人社部门和经办机构要加强与相关部门的协调合作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。

　　（四）抓好相关落实工作。各统筹地区人社部门要按照本实施意见要求，及时调整完善相关政策，并做好政策衔接和落实，确保定点医药机构日常服务和参保患者的正常就医购药秩序。在实施过程中要注意做好政策宣传解释，合理引导人民群众和医药机构预期。相关政策调整情况要在2016年3月底前报省级人社部门备案。

　　本实施意见将根据国家政策和我省实际执行情况适时调整完善。工伤保险和生育保险相关定点医药机构的协议管理参照本意见执行。各统筹地区在工作推进中遇到的问题，要及时向省级人社部门报告。