云南省红河州城镇居民大病保险管理

红河州城镇居民大病保险管理

根据《云南省人民政府办公厅关于转发省发改委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》和《云南省人力资源和社会保障厅关于做好2014年城镇居民大病保险工作的通知》精神，进一步做好我州城镇居民大病保险工作，减轻城镇居民大病负担。

一、从2014年起，城镇居民参加大病保险个人不再缴费，在确保城镇居民基本医疗保险收支平衡的前提下，从城镇居民基本医疗保险基金中划出部分建立城镇居民大病保险，保障参保居民大病医疗需求。

二、开设城镇居民大病保险基金州级财政专户，城镇居民大病保险基金实行收支两条线管理、单独列账、独立核算、专款专用。

三、根据我州城镇居民大病保险近三年的收支情况测算，2014年城镇居民大病保险筹资标准为人均28元。各县市以2013年12月31日止参加城镇居民基本医疗保险人数，从城镇居民基本医疗保险基金中将城镇居民大病保险基金一次性划拨到州级财政专户。

四、全州统一城镇居民大病保险支付范围，即政策范围内医疗费及合规医疗费，政策范围内医疗费是指符合城镇居民大病保险报销范围的医疗费，合规医疗费是指超出城镇居民基本医疗保险报销范围并由省、州人力资源和社会保障行政部门规定纳入城镇居民大病保险支付的医疗费。同时，《红河州人民政府办公室关于印发红河州城镇居民大病医疗保险办法（试行）的通知》（红政办法〔2010〕33号）文件第十条规定停止执行。

五、在一个自然年度内，城镇居民参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费大病保险支付80%：大病保险基金最高支付限额为12万元。

六、凡按规定参加城镇居民基本医疗保险的参保人员均享受大病保险待遇，参保人在定点医疗机构就医的医疗费先由基本医疗保险报销、再进入大病保险支付。

七、城镇居民大病保险的管理方式。在确保基金安全、信息安全、有效监管和参保人员待遇的前提下，继续委托具有资质的商业健康保险公司进行管理，双方签订合同协议，明确双方的权利和义务。委托管理主要包括政策规定对医疗费审核、医疗行为监管、基金管理、理赔服务等；承保的商业健康保险公司要制定和完善服务措施，简化赔付手续，提供方便、快捷、优质的服务。

八、城镇居民大病补充医疗保险实行市场运作，承保的商业健康保险公司要承担经营风险，自负盈亏，微利经营。按照“收支平衡、保本微利”的原则，大病保险收支盈亏率控制为5%（保费总额-赔付总额）/保费总额×100%，盈亏率超过5%由双方各承担50%。

九、年度城镇居民大病保险基金盈余额归并州级财政专户，年度居民大病保险基金出现亏损时，如州级财政专户不足支付，从州级居民风险储备基金中给予补助。

十、州人力资源和社会保障局、州财政局和州审计局负责对城镇居民大病补充医疗保险基金的监督管理，城镇居民大病保险资金管理和经办服务要接受社会的监督。

十一、城镇居民大病补充医疗保险筹资标准和待遇标准，由州人力资源和社会保障局、州财政局根据红河州经济社会发展和城镇居民大病补充医疗保险基金运行情况，适时对筹资标准和保险待遇提出意见，报州政府批准执行。