云南省红河州城镇职工基本医疗保险政策知识解答
一、城镇职工基本医疗保险报销标准是如何规定的？
参保职工住院，符合规定的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金
红河州城镇职工基本医疗保险政策知识解答
一、城镇职工基本医疗保险报销标准是如何规定的？
参保职工住院，符合规定的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人按比例负担。
1、住院起付标准：一、二、三类收费定点医疗机构分别为700元、500元、300元。年内第二次及其以后住院依次降低100元，最低降至100元为止。
2、城镇职工基本医疗保险最高支付限额为每人每年5.5万元，大病补充医疗保险最高支付限额为每人每年20万元。
3、从2012年12月10日起，红河州在次将城镇职工基本医疗保险个人自付比例降低2个百分点。城镇职工基本医疗保险住院费用起付标准以上，最高支付限额以下个人自付比例为：55岁以下，统筹区内由15%下调为13%，统筹区外由19%下调为17%；55岁以上，统筹区内由13%下调为11%，统筹区外由17%下调为15%。
二、城镇职工基本医疗保险转院有没有特殊规定？
1、参保人员确因病情需要转外就医的，应提供定点医疗机构出具的转院证明，经当地医保经办机构批准后，方可转院。因病情危急未按规定办理转院手续的，应于转院后7天内补办手续。转外就医终结后，须持有效单据在30天以内到本地医保经办机构审核结算。
２、异地工作人员、出差人员和异地安置（或长住异地）的退休人员，在外患病时，在出差地或居住地的定点医疗机构就医，所发生的医疗费用在30天以内凭有效单据回参保地医保经办机构审核结算。
三、参保人员不得享受城镇职工基本医疗保险待遇的行为和城镇职工基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些？
1、参保人员有下列情形之一的，不得享受城镇职工基本医疗保险待遇：
（1）不到定点医疗机构就医，未经批准转院或其他不符合基本医疗保险规定的就医行为。
（2）自杀自残、违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒等属个人行为不当所发生的就医行为。
（3）施行美容及整容整形、保健等不符合基本医疗保险待遇支付范围的。
2、下列费用，不属于基本医疗保险基金支付范围：
（1）超出医疗保险药品目录规定之外的药品费用。
（2）超出医疗保险诊疗项目规定之外的医疗费用。
（3）超出规定的基本医疗保险服务设施支付标准之外的服务费用。
（4）挂号费、门诊病历工本费、病人住院护工费、救护车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、气功费、减肥费、戒烟费、戒毒治疗费、性病治疗费等。
（5）发生交通事故应由肇事者承担的医疗费用。
（6）医疗事故所发生的医疗费用。
（7）计划生育费用。
（8）工伤医疗费用
（9）法医鉴定、劳动伤残鉴定费用。
（10）国外及港、澳、台地区发生的医疗费用。
（11）属其他保险和其他赔付责任范围内支付的医疗费用。
（12）超出人力资源和社会保障行政部门规定之外的高额检查、治疗项目和医用材料费用。物价部门、人力资源和社会保障行政部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
四、城镇职工大病补充医疗保险有哪些规定？
1、缴费标准是多少？
红河州城镇职工大病补充医疗保险缴费标准为每人每年165元，其中，单位缴费100元，个人缴费65元。
2、最高支付限额是多少？
最高支付限额为20万元。
3、如何报销？
参保人员持红河州大病补充医疗保险介绍信、医保手册、住院医疗费用收据、出院证明、费用明细清单及相关资料等，向承保的商业保险公司申请赔付。商业保险公司按规定及时审核，在接到申请的十五个工作日内办理赔付手续。
4、不得享受大病补充医疗保险待遇的情况有哪些？
参保年度内未足额缴纳大病补充医疗保险费的单位和个人，不得享受大病补充医疗保险待遇。
红河州城镇职工基本医疗保险20种重大疾病管理
根据《云南省人力资源和社会保障厅关于开展城镇职工基本医疗保险20种重大疾病保障工作的通知》精神，积极做好我州城镇职工基本医疗保险20种重大疾病保障工作，充分发挥城镇职工基本医疗保险基金使用效益，逐步提高重大疾病保障水平，降低参保人员患重大疾病的医疗费用负担水平。
一、重大疾病病种范围
肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病20种疾病。
二、享受重大疾病保障待遇的条件
患者必须同时符合以下三个条件，方可列入重大疾病保障范围：
1、患者为城镇职工基本医疗保险的参保人员；
2、患者住院治疗的疾病诊断必须符合规定的重大疾病病种范围；
3、患者必须在二类收费及以上定点医疗机构住院救治。
三、提高重大疾病基本医疗保险待遇水平
1、提高住院治疗医疗费用的报销比例，政策范围内（包含大病补充医疗保险、工会互助医疗、公务员补助等）住院报销比例达不到90%的由基本医疗保险统筹基金补助到90%。
2、取消住院治疗医疗费用的医保基金最高支付限额。
3、门诊治疗按我州现行政策执行。
四、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病不参照本文件第三款执行，按《红河州医疗保险基金管理中心关于做好我州尿毒症与重性精神病医疗费用报销工作的通知》（红医保〔2013〕11号）文件规定执行。
五、慢性粒细胞性白血病实行门诊特殊药品补助
1、补助对象条件
参保职工经定点医疗机构注册医生诊断患慢性粒细胞性白血病，并出具《中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目申请人医学评估确认表》，采取伊马替尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳）门诊治疗的患者，符合中华慈善总会“格列卫/达希纳患者援助项目”的援助标准。
2、补助药品及批准适用症
仅限于上海诺华贸易有限公司生产的口服伊马替尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳）。
格列卫片剂：用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph＋CML）的慢性期，加速期或急变期。
达希纳：用于对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（PH＋CML）慢性期或加速期成人患者。
3、城镇职工医疗保险补助标准
在每一个治疗年度内，患者和城镇职工基本医疗保险统筹基金共同负担前3个月药品，患者自付30%，基本医疗保险统筹基金补助70%。后9个月药品由中华慈善总会进行援助，免费提供。
六、肝移植手术纳入城镇职工基本医疗保险报销范围
肝移植手术包括云南省诊疗项目中的异体供肝切除术（项目编码331005017），肝移植术（项目编码331005018）、移植肝切除术＋再移植术（项目编码331005019）、器官联合移植术（项目编码331005020）。肝移植手术项目全部纳入城镇职工基本医疗保险支付范围。
参保患者因患肝癌进行肝移植手术的按照该文件中第三款重大疾病住院保障待遇执行；其他原因进行肝移植手术的按照现行政策执行。
七、具体补助流程
1、重大疾病住院报销比例达不到90%的，申请补助时需凭住院发票、出院症、费用拨付单、工会互助医疗及公务员补助结算单据等相关证明材料到参保地医保中心进行申请补助，若所提供材料为复印件，必须由收原件单位加盖公章。
2、慢性粒细胞性白血病患者申请药品补助时必须提供购药发票、处方、药品说明书等相关证明到参保地医保中心进行费用报销。
