西藏自治区关于做好城镇居民基本医疗保险大额医疗费商业补充保险工作的通知

关于做好城镇居民基本医疗保险

大额医疗费商业补充保险工作的通知

藏人社厅发〔2011〕46号

2011年4月21日

各地(市)人力资源和社会保障局：

为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，妥善解决城镇居民医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)文件精神，自治区医疗保险局已统一向中国人民财产保险公司西藏分公司(以下简称人保西藏分公司)为参加我区城镇居民基本医疗保险的人员投保参加大额医疗费商业补充保险。为做好我区城镇居民大额医疗费商业补充保险工作，现就有关事项通知如下：

一、城镇居民大额医疗费商业补充保险参保对象为参加西藏自治区城镇居民基本医疗保险的人员。

二、城镇居民大额医疗费商业补充保险按年度投保，保险期为一年。2011年的起讫时间为2011年1月1日零时至2011年12月31日24时止。

三、在每一个保险年度内每一被保险人发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围及支付标准的住院医疗费及特殊病种的门诊医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额5万元以上部分，由大额医疗费商业补充保险按85％的比例赔付。大额医疗费商业补充保险每一保险年度的保险金额为每人最高不超过8万元。

四、城镇居民大额医疗费商业补充保险赔付范围仅限于被保险人在一个保险年度内发生的医疗费用。参保人员跨年度住院的，其发生在下一年度的医疗费用全部计入下一保险年度补充医疗保险赔付范围。

五、参保人员在一个年度内发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，按以下赔付程序办理：

1．各地(市)基本医疗保险经办机构对参保人员基本医疗保险统筹基金部分先行结算，对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额5万元以上部分，填写城镇居民补充医疗保险申报表并将其所有医疗票据复印件(必须与原件核对一致无误)上报自治区医疗保险局审核后，由自治区医疗保险局通知人保西藏分公司予以赔付；

2．人保西藏分公司依据自治区医疗保险局提供的大额医疗费商业补充保险赔付所需单证按照85％的比例及时赔付，将赔付的费用直接或通过相关单位赔付给被保险人本人(或监护人)。

六、申报城镇居民大病补充医疗保险理赔相关材料：

1．住院病人：需提供住院证明、诊断证明(或死亡证明)、费用发票、费用清单、出险人身份证(参保人为未成年人的需提供户口本及关系证明)复印件、统筹基金支付部分总费用及有效支付凭证、超过统筹部分费用需提供出险人的费用发票、费用清单原件；

2．门诊特殊病人：需提供诊断证明、门诊特殊病认定表、医药费用处方、医疗费发票、死亡证明、统筹基金结算单据超过统筹部分提供费用发票原件、出险人身份证(参保人为未成年人的需提供户口本及关系证明)复印件；

3．填写城镇居民补充医疗保险申报表并加盖当地医保管理部门公章；

4．西藏自治区大额医疗费商业补充保险理赔需提供的其他材料。

七、为加强城镇居民大额医疗费商业补充医疗保险的管理，及时办理参保人员高额医疗费用的审核赔付，自治区医疗保险局应及时建立城镇居民补充医疗保险信息数据库，实现计算机网络系统管理。

八、大额医疗费商业补充保险是基本医疗保险制度的重要组成部分，对提高城镇居民基本医疗保障水平将起到重要的作用，请各地(市)、各部门高度重视，加强领导，认真组织落实，把好审核关，并加大宣传力度，使城镇居民知晓有关规定，确保我区城镇居民大额医疗费商业补充保险工作顺利开展。

九、本通知自2011年1月1日起在全区统一执行。