四川省达州市关于印发《达州市职工基本医疗保险管理办法》《达州市医疗保险异地就医管理暂行办法》宣传提纲的通知(达市人社办发〔2016〕95号)

达州市人力资源和社会保障局
关于印发《达州市职工基本医疗保险管理办法》

《达州市医疗保险异地就医管理暂行办法》宣传提纲的通知

达市人社办发〔2016〕95号

各县、市、区人力资源和社会保障局：

为加大宣传力度，扩大宣传面，提高参保人员对政策的知晓度，我们编写了《达州市职工基本医疗保险管理办法》《达州市医疗保险异地就医管理暂行办法》宣传提纲，现印发你们。请各地结合实际，进一步完善宣传内容，扎实做好职工医保和异地就医的宣传工作，确保政策精准落地，全面贯彻执行。


达州市人力资源和社会保障局
2016年3月16日

《达州市职工基本医疗保险管理办法》宣传提纲

一、哪些人可以参加职工基本医疗保险？

答：一是所有用人单位及其职工，二是灵活就业人员，三是进城务工的农村居民，四是领取失业保险金的人员。已自愿参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的居民，不得同时参加职工基本医疗保险。
二、职工基本医疗保险费由谁缴纳？

答：职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，灵活就业人员的基本医疗保险费由个人全额缴纳。
三、职工基本医疗保险费的缴费基数和比例是多少？

答：用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。缴费工资不得低于最低缴费基数。最低缴费基数为全市上年度全部单位职工年平均工资。

灵活就业人员可选择按最低缴费基数的8.5%缴费，享受住院医疗待遇，建立个人账户，符合条件者纳入门诊特殊疾病范围；也可选择按最低缴费基数的4.5%缴费，只享受住院医疗待遇，不建立个人账户，不享受门诊特殊疾病医疗待遇。

四、什么是职工基本医疗保险的缴费年限？

答：缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指2000年12月25日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定参保并缴纳基本医疗保险费的实际年限；视同缴费年限指军队转业干部和退役人员的军龄、用人单位职工2000年12月24日前按国家规定计算的连续工作年限。

五、我市职工基本医疗保险最低缴费年限是多少？

答：用人单位职工累计缴费年限男不低于30年、女不低于25年，且实际缴费年限不低于15年。灵活就业人员实际缴费年限不低于20年。

六、享受退休人员基本医疗保险待遇的条件是什么？

答：参保人员达到国家法定退休年龄（不含特殊工种提前退休和病退，下同）且不低于最低缴费年限的，从办理退休的次月起不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员达到最低缴费年限未达到国家法定退休年龄的，应连续缴费至法定退休年龄；达到国家法定退休年龄未达到最低缴费年限的，自愿继续参加职工基本医疗保险的，由本人逐年或一次性补足其所差年限的基本医疗保险费后，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇；自愿参加居民医疗保险的，适用居民医疗保险相关规定。

七、职工基本医疗保险个人账户是如何计入的？

答：用人单位和个人按时足额缴纳基本医疗保险费后，社会保险经办机构按照规定比例计入参保人员个人账户。具体比例为：45岁以下按个人缴费基数的3%计入，46岁至法定退休年龄按个人缴费基数的3.5%计入，75岁以下退休人员按本人上年养老金的4%计入，76岁以上退休人员按本人上年养老金的4.5%计入。

八、职工基本医疗保险个人账户如何使用？

答：参保人员门诊医疗费用、定点零售药店的购药费用以及住院医疗费用中按规定应由个人自负的费用，可由参保人员个人账户支付。个人账户年终结余部分，转入下一年度继续使用，并按规定计息。参保人员死亡的，其基本医疗保险关系终止，个人账户结余由法定继承人依法继承。

九、职工基本医疗保险的起付标准是什么？

答：起付标准是指统筹基金支付住院医疗费用的起始标准，标准以下的部分由个人自付。

十、我市职工基本医疗保险的起付标准是多少？

答：在职职工和灵活就业人员，市内一级以下医疗机构300元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元；市外医疗机构1000元。退休人员按对应医疗机构级别降低100元。在一个参保年度内多次住院的，逐次降低50元，但不得低于100元。

十一、我市职工基本医疗保险住院费用的支付比例是多少？

答：参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，符合基本医疗保险基金支付范围的部分，扣除起付标准后，按参保人员年龄段和医疗费用高低，统筹基金实行分段累进支付。

45岁以下，起付标准以上至5000元，统筹基金支付81%、个人自付19%，5001元至15000元，统筹基金支付83%、个人自付17%，15001元以上，统筹基金支付85%、个人自付15%；

46岁至法定退休年龄，起付标准以上至5000元，统筹基金支付83%、个人自付17%，5001元至15000元，统筹基金支付85%、个人自付15%，15001元以上，统筹基金支付87%、个人自付13%；

法定退休年龄至75岁，起付标准以上至5000元，统筹基金支付85%、个人自付15%，5001元至15000元，统筹基金支付87%、个人自付13%，15001元以上，统筹基金支付90%、个人自付10%；

76岁以上，起付标准以上至5000元，统筹基金支付87%、个人自付13%，5001元至15000元，统筹基金支付89%、个人自付11%，15001元以上，统筹基金支付92%、个人自付8%。

十二、我市职工基本医疗保险最高支付限额是多少？

答：一个自然年度内累计发生的住院医疗费用，统筹基金最高支付限额为20万元。

十三、参保人员跨年度住院的结算年度是如何规定的？

答：参保人员住院医疗费用以入院时所在年度为结算年度。

十四、哪些情形职工基本医疗保险基金不予支付？

答：在境外就医的；应当从工伤保险、生育保险基金中支付的；因交通及医疗事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；因美容、矫形等进行治疗的；国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。

十五、职工基本医疗保险的等待期是如何规定的？

答：初次参加职工基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的参保人员，从参保缴费之日起30日后享受职工基本医疗保险住院医疗待遇，个人账户从参保缴费之日起计入。

十六、基本医疗保险关系转移时待遇是怎样衔接的？

答：参保人员基本医疗保险关系转移，待遇衔接按以下规定执行：

职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的，自缴费之日起30日内仍享受职工基本医疗保险待遇，30日后享受居民基本医疗保险待遇。

居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，自缴费之日起30日内仍享受居民基本医疗保险待遇，30日后享受职工基本医疗保险待遇。

新农合转为职工基本医疗保险的，自缴费之日起享受职工基本医疗保险待遇。

职工基本医疗保险转为新农合的，适用新农合的相关规定。

十七、基本医疗保险关系转移时年限是怎样计算的？

答：由居民基本医疗保险或新农合转为职工基本医疗保险的，其在就业年龄内的居民基本医疗保险或新农合缴费年限，按当年实际缴费额与当年灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费额的比值为标准，折算为职工基本医疗保险缴费年限。

由职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的，原职工基本医疗保险的实际缴费年限，计入居民基本医疗保险实际缴费年限。

省内跨统筹地区转移到达州市的参保人员，其在转出地的职工基本医疗保险的实际缴费年限、居民基本医疗保险或新农合折算的职工基本医疗保险实际缴费年限，与转入达州市后的职工基本医疗保险实际缴费年限一并累计计算。达到法定退休年龄时，转入达州市后的实际缴费年限不低于10年，且符合达州市最低缴费年限的，不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

十八、职工基本医疗保险参保人员的医疗费用如何结算？

答：参保人员在达州市行政辖区内的定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊医疗费或药费，可凭社会保障卡在个人账户余额内刷卡支付，由定点医疗机构或定点零售药店与参保地医保局结算；个人账户余额不足的，由定点医疗机构或定点零售药店与个人直接结算。

参保人员在达州市行政辖区内的定点医疗机构住院发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与参保地医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人直接结算。

办理异地就医登记备案后的参保人员，在纳入全省异地就医平台的定点医疗机构住院发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与就医地医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人直接结算；在未纳入全省异地就医平台的医疗机构发生的住院医疗费用，先由本人全额垫支，出院后持医疗费用原始发票、费用清单、出院证明、住院病历复印件（医院盖鲜章）等资料，到参保地医疗保险经办机构按规定审核报销。

《达州市医疗保险异地就医管理暂行办法》宣传提纲

一、什么是异地就医？

答：异地就医是指参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员，出入我市行政区域就医购药的行为。

二、在哪里申请办理异地就医手续？

答：异地就医人员应在参保地医疗保险经办机构办理异地就医登记备案手续，在备案确定的定点医疗机构就医，享受医疗保险待遇。未经登记备案到市外就医的，发生的医疗费用一律自费。

三、哪些人可以申请办理异地就医手续？

答：一是退休异地安置和长期异地居住的人员（简称长期异地人员）；二是因当地医疗条件有限需要转到市外就医的人员（简称转诊转院人员）；三因出差、探亲、旅游等临时离开参保地或居住地期间在异地突发疾病确需就地急诊、抢救的人员（简称临时异地人员）；四是不属于上述三种情形但坚持到市外就医的人员（简称自主异地人员）。

四、怎样办理异地就医备案手续？

答：异地就医人员由本人或委托他人到参保地医保局按下列规定办理异地就医登记备案：

长期异地登记备案，就医前凭本人身份证、社会保障卡和异地居住资料（提供居住证、房产证、租房合同、小区物管证明、房主与当事人关系证明等任何一种资料）到参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续，经审查情况属实可办理登记备案。办理异地登记备案手续后，又回参保地长期居住的参保人员，应到参保地医保局办理原备案的撤销手续；如需登记备案到其他地方长期工作或生活的，须重新办理登记备案，但当年内不得变更。

转诊转院登记备案，在市内就诊医疗机构（二级及以上医疗机构）提出转诊转院建议后的5日内，凭本人身份证、社会保障卡、市内就诊医疗机构转诊转院建议书到参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续。该次异地就医只能转入备案医疗机构治疗，按规定结算后，异地就医备案自动撤销。

临时异地登记备案，办理出院结算前凭本人身份证、社会保障卡、就医病案首页、抢救措施等资料向参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续，经审查情况属实可办理登记备案。该次异地就医按规定结算后，异地就医备案自动撤销。

自主异地登记备案，就医前凭本人身份证、社会保障卡、自主选择异地就医申请书向参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续。该次异地就医按规定结算后，异地就医备案自动撤销。

五、办理异地就医备案手续后待遇标准是如何规定的？

答：参加职工医保的人员办理转诊转院登记备案的，到省内（含重庆市）市外就医的，统筹基金按对应医疗机构级别降低7个百分点支付；转省外就医的，统筹基金降低10个百分点支付。

参加居民医保的人员办理转诊转院登记备案的，到省内（含重庆市）市外就医的，统筹基金降低5个百分点支付；转省外就医的，统筹基金降低10个百分点支付。

办理临时异地登记备案的人员在备案医疗机构就医的，执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策。

办理自主异地登记备案的人员在备案医疗机构就医的，统筹基金降低20个百分点支付。

办理长期异地登记备案的人员，在省内备案地已开通异地就医即时结算的医疗机构就医的，执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策；在省内备案地其他医疗机构就医的，发生的医疗费用自费。在省外就医即时结算系统开通前，对省外就医人员仍执行自主选择三家医疗机构、两家药店的规定。在备案地（备案医疗机构）以外地区（医疗机构）就医的，需重新办理转诊转院、临时异地、自主异地等登记备案手续，并按相应规定享受医疗保险待遇。

六、办理异地就医手续后如何办理入院手续？

答：应提供本人社会保障卡、相关身份证明以及医院要求的其他资料。入院时需按照就医地经办机构的规定缴纳一定数额的预缴金，出院结算按规定结算个人支付费用时多退少补。

七、异地就医发生的医疗费用如何结算？

答：异地就医人员执行参保地待遇政策。属个人承担的部分，由个人直接支付；属城镇职工基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、公务员医疗补助、城镇居民基本医疗保险、城乡居民大病保险基金等支付的各项费用，由就医地定点医药机构垫付。

八、参保人员对异地就医报销有疑问时怎么办？

答：异地就医即时结算实行参保地待遇政策，异地医疗机构不掌握其他市州的医疗保险报销政策。因此参保人员对异地医疗费用报销有疑问时，可咨询自己所在参保地的医疗保险经办机构。咨询电话可在就医医院查询。